临床药师在日常临床药物治疗实践中的作用.doc

临床药师在日常临床药物治疗实践中的作用 张昕1 陈文颖2 广东省医学科学院/广东省人民医院 广州510080Clinical pharmacists in our daily clinical drug treatment practice in the role ZhangXin/ChenWenying Guangdong Academy of Medical Sciences/Guangdong General Hospital,Guangzhou 510080 [ABSTRACT] Objective: The clinical pharmacist drug therapy in routine clinical practice, case studies, that clinical pharmacists play a role; Methods: Pharmacodynamics and clinical pharmacists according to tissue distribution, pharmacokinetics, drug interactions and special individual patients conditions to optimize the adjustment of the drug program; through the occurrence of adverse events in clinical drug-drug judge relevance, and determine what kind of drug for the occurrence of adverse events; in the square during the trial to detect and avoid potential medication errors negligence. Results: The clinical pharmacist as unique in a number of cases the correct view, so that pharmacists in the role of drug treatment clinicians in the recognition and trust; Conclusion: Clinical pharmacists in drug therapy in routine clinical plays a decisive role. [KEY WORDS] Clinical pharmacist; Clinical drug treatment; Practice; Pharmacy advantage 随着我国医药卫生事业的逐步改革，药学服务理念的不断更新，药师的工作重点已慢慢从药品供应转向为临床服务。现阶段，建立以患者为中心的药学服务模式，开展深入临床、合理用药为核心的临床药学是提高医疗质量的重要环节；药师们深入临床，参与到患者治疗过程中，及时发现和解决临床用药中所存在的问题，缩短患者的治疗疗程、提高药物治疗水平以及治愈率，是临床药学的主要内容。[1]目前,开展临床药学工作的内容包括药物咨询、药物不良反应监测、血药浓度监测、处方与病史调查分析、查房并参与临床治疗方案设计[2]等。临床药师在日常临床药物治疗实践中发挥自己在药物学方面优势，在以下几方面发挥作用： 1.用药方案的优化， 1.1根据药效学及组织分布进行给药方案的改进 案例1：男性青年患者，发热一周余入院，心脏彩超提示：华氏窦瘤破裂进入肺动脉，高热、血培养MRSA阳性葡萄球菌，万古霉素MIC=2mg/L，临床诊断：先天性心脏病：华氏窦瘤破裂；感染性心内膜炎；肺炎。患者入院后及予万古霉素0.5g，q8h治疗，临床药师查房后分析：虽然患者原发病为华氏窦瘤破裂，感染性心内膜炎，但华氏窦瘤破裂的主要原因考虑细菌感染致使存在先天畸形的华氏窦破裂，而带大量细菌的血液进入肺部，造成细菌性肺炎才是患者高热的主要原因，而且血培养显示该葡萄球菌对万古霉素敏感度下降（MIC=2mg/L），由于万古霉素肺部浓度较低，如用于治疗肺部感染，万古霉素疗效欠佳，建议前期使用肺部组织浓度较高的利奈唑胺，等肺部感染控制再使用万古霉素。临床起初未予接受，但使用万古霉素7天疗效欠佳，最终使用利奈唑胺4天后，体温明显下降。 案例2：中年男性，发热1月余入院，外院心脏彩超提示：感染性心内膜炎，头颅MR提示多发颅内感染灶，血培养：MSSA葡萄球菌，外院曾使用万古霉素0.5g，q8h，头孢他定 1g q8h效果欠佳，入院后予亚胺培南/西司他丁0.5g q8h，替考拉宁 400mg qd治