1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的治疗分析与药学监护(谢小云).doc

1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的治疗分析与药学监护谢小云，卓惠长2，曾昭全，魏文树（1南京军区福州总医院药学科，福州市 350025；2．南京军区福州总医院呼吸内科，福州市 350025）摘 要 目的：探讨临床药师对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的药学监护要点。方法：结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者的用药情况，提出药学监护要点。结果：对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者进行药学监护，可。结论：对肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者提供药学监护非常必要，对这类疾病的规范化药物治疗提供了帮助。 关键词 肺血栓栓塞症；脑梗塞；分析；药学；监护 目前，肺血栓栓塞症（PTE）诊断率逐年提高。PTE是肺栓塞（PE）的最常见类型，由于肺血栓栓塞症危害严重，治疗手段主要为溶栓和抗凝，出血，且，因此，临床药师应特别关注这类病人。现结合1例肺血栓栓塞症合并脑梗塞患者住院治疗过程的治疗分析和药学监护，探讨临床药师对这类患者药学监护要点。 1 病历摘要 患者，女性，76岁，身高158 cm，体重45 kg。以反复咳嗽、咳痰20天，左侧肢体无力12天，咯血1天为主诉入院因入院20天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白色黏痰，伴有气喘。在外院行抗感染、化痰、平喘等治疗入院12天前突发左侧肢体无力颅脑CT示：右脑枕叶脑梗塞。给予改善循环、降血脂等处理，症状未见好转。1天前出现咯血，就诊于我院呼吸内科。查体：148/83 mmHg，双下肺可闻及少许湿罗音。检验示： D-二聚体1.04总胆固醇（TC）6.05 mmol/L低密度脂蛋白（LDL-C）3.28 mmol/L脑利钠肽（BNP）、肌钙蛋白、肾功能、血气分析等正常。辅助检查：胸部CT增强扫描示：两侧肺栓塞彩超示：双下肢深静脉血流缓慢。诊断：1、肺栓塞双侧；、脑梗塞；、高血压病3级（极高危）；、高低密度脂蛋白血症。给予低分子肝素钠及口服华法林抗凝、苯磺酸氨氯地平及缬沙坦降压、他汀降脂等处理经过13天的住院治疗，症状好转，D-二聚体，连续3次测INR）在2.0-3.0之间，2 既往病史 高血压病史5年，不规律服用利血平降压，血压控制不佳，最高时达200/100 mmHg。 3 主要用药情况 治疗期间主要用药情况见下表： 药物 用量 用法 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 苯磺酸氨氯地平片 5mg po,qd 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 缬沙坦胶囊 80mg po,qn 　 　 　 　 　 　 　 　 阿托伐他汀钙片 10mg po,qn 　 　 　 　 　 　 普伐他汀钠片 20mg po,qn 　 　 　 水飞蓟素片 140mg po,tid 　 　 　 　 　 　 　 依诺肝素钠注射液 4000IU im,q12h 　 　 　 　 　 　 　 　 华法林片 2.5mg po,qn 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 用药分析 4.1 肺栓塞药物使用分析 治疗肺栓塞包括溶栓、抗凝、外科取栓及介入导管碎栓联合溶栓等方法。本例患者双侧PTE诊断明确，但入院血流动力学稳定、无右心功能不全及心肌损伤征象，属于低危患者。根据2010年《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》，对于低危患者，只需进行抗凝治疗。急性期，可选择低分子肝素钠，按照100 IU/kg，每日注射两次的量给药。结合该患者体重45 kg，入院给予4000 IU一天两次的低分子肝素进行抗凝合理。考虑若抗凝不充分，复发率可高达29 %，因此建议患者坚持至少3个月的口服华法林抗凝治疗使用法华林时，从小剂量开始，与低分子肝素钠重叠5天，因第一次INR值达1.8，接近目标值，随后的4次INR值在2-3之间，因此，住院期间对华法林进行调整，完全符合共识推荐。D-二聚体值1.04降至0.26，充分证明了治疗有效性。 4.2 脑梗塞危险因素——高血压、血脂异常防治用药分析 就患者而言，存在高血压和血脂异常这两个脑血管疾病重要可变危险因素。在2010《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中均指出应将该患者血压降至≤140/90 mmHg，除了生活方式干预外，早期使用他汀类药物将LDL-C降至≤2.59 mmol/L。 4.2.1 高血压防治分析 对于药物降压，长效钙离子拮抗剂（CCB）除了能使脑卒中发病率进一步下降外[]，可能还能改善缺血区血流和代谢[]，因此，长效CCB对脑梗塞患者尤为适用。本患者由于入院初血压，为预防过度降压可能造成脑灌注不足，先予长效CCB类药物苯磺酸氨氯地平片5mg一天一次晨服。但血压