CMV感染.PPTVIP

背景 CMV感染多见于严重免疫抑制患者的机会性感染，但也可偶见于免疫正常人群 危重症患者免疫功能常处于严重受损状态 ICU-acquired immunosuppression 推测这部分人群也可发生CMV感染，具体发病情况不清楚 目的 研究ICU非免疫抑制患者CMV感染的发病情况、危险因素和预后 方法 前瞻性流调 法国马赛Sainte Marguerite University Hospital，750床位的教学医院 MICU，每年平均收治350例患者 12 separate rooms 入选患者 2年内，所有上机（至少2天）的患者 排除标准 妊娠 WBC减少1000，粒细胞500 HIV + 接受免疫抑制剂治疗，或者长期应用激素治疗（定义为入院前1月内应用强的松0.5 mg/kg.d） 实体器官或骨髓移植 实体脏器肿瘤或血液系统肿瘤，既往曾行放化疗 2年内再次入院 研究流程 所有入选患者入院后常规筛查CMV感染，直至出院或死亡 入院48h内抽血，血清CMV抗体和抗原检测，以后每周一次 一旦怀疑VAP，尽快行BAL，病原学（细菌、CMV）培养 行BAL之日，同时查血清CMV抗原 收集临床资料 Active CMV Infection 定义 至少符合以下标准中的一条 1) 血清抗原CMV pp65（+） 2) BALF快速病毒壳培养（+） 3) 组织病理诊断（+），如开胸肺活检 4) 有肺部临床表现，同时BALF CMV检测（+）或肺组织病理（+）（ CMV disease） 因此，CMV感染的标准不确定，具体是否抗病毒治疗由主治医师决定 结果 90%以上的患者在住院后24h内机械通气 所有患者上机前血清CMV抗原均阴性 Incidence of Active CMV Infection 诊断CMV感染时的临床特征 结果和预后 ICU死亡率危险因素 CMV infection (OR 2.0,1.0 to 4.1; p = 0.05) SAPS II score (OR 1.02, 1.0 to 1.04; p=0.03) Active CMV Infection危险因素--logistic regression 年龄 （OR值1.026，p=0.07) 之前住其他病房 (OR值2.49，p=0.043) 最近用过激素 (OR值 2.26，p=0.08) ICU期间输血 (OR值 3.31，p=0.04) 肠内营养 (OR值 3.00， p=0.005) 讨论 本研究发现无宿主因素的ICU危重机械通气患者CMV感染率并不低 16%与之前法国另一项外科ICU 17%的结果相似 之前也有报道25~35% 差异与CMV诊断标准、患者入选标准、病情严重程度、不同的ICU有关 讨论 本研究选择血CMV抗原作为诊断标准，是因为其敏感性和特异性都较高，重复性好。而PCR方法则容易出现假阳性 血CMV抗原（+）与BALF培养（+）差异很大，85% vs. 26% 每周抽血检测CMV抗原 怀疑VAP时，BALF 但，如果每周行BALF。。。。。。 讨论 CMV感染在平均入住ICU后16天发生，与其他结果20-30天相似，提示晚发 这一delay 与CMV reactivation 有关 早期可能无法监测到 讨论 本研究显示，CMV感染时临床表现、生化结果、影像均不能为鉴别诊断提供非常有利的信息 经典的影像改变（间质性肺炎） 之前常存在肺损害，无法完全区分 36%同时合并细菌感染 局限性 只纳入了MICU患者，无SICU等 仅在怀疑VAP时才行BAL，因此可能漏掉一部分轻症CMV肺炎患者 离开ICU后未随访，可能会漏掉一部分更晚发病例 部分BALF可能混有上气道分泌物，因此未必全是CMV肺炎 虽然发现CMV感染和ICU死亡率相关，但CMV感染或复燃可能是危重患者免疫功能严重受损的一个表现，而未必是CMV感染直接导致了死亡 抗病毒治疗并非严格控制，故无法评估治疗对预后的影响 危重患者CMV感染的机制尚不清楚 成人CMV感染 Endogenous reinfection 89%住院时血清抗体（+） 输血 exogenous reinfection with another CMV strain 院内交叉感染 细胞免疫严重受损，病毒复制增加 结论 危重机械通气患者CMV感染可达16.1% Active CMV infection 影响患者预后 对于CMV血清抗体（+）患者，抗病毒治疗能否改善CMV感染发生以及预后，尚需进一步研究 谢 谢！ * * *