下尺桡关节不稳诊断和治疗进展.pdfVIP

垦匾量壁堂銎查!!!!至!旦箜!!鲞箜!塑!璺!』盟壁垒塑!』!!!!!!!!!!：∑旦!：!!：型!：! ·239· 下尺桡关节不稳诊断和治疗进展 吴振凯王秋根高伟 摘要下尺桡关节不稳如何处理是目前骨科和手外科医生非常关注的问题。下尺桡关节属滑车关 节，关节面不完全匹配。需要韧带和肌肉等软组织结构维持其稳定性。下尺桡关节不稳的总类繁多，诊断 和治疗方法复杂，疗效不确切。诊断上可经X线摄片、CT明确骨性损伤，经MRI、关节镜等明确软组织， 特别是TFCC损伤。对急性下尺桡关节不稳，大部分可采用保守治疗；对TI℃C损伤，可采用手术切开或 关节镜治疗；对伴有尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折不稳。可使用张力带钢丝固定治疗；对慢性下尺桡关节 不稳，可采用软组织重建术；对尺骨头缺失所致不稳，可采用人工关节置换术。 关键词下尺桡关节不稳；诊断；治疗 病理性下尺桡关节(DRUJ)不稳可分为急性和慢性2影像学检查 两类，它可以是向背侧、掌侧或多个方向的移位不稳。同 腕关节X线正侧位片是评估下尺桡关节情况最常规 时它既可以来源于软组织损伤，也可以是骨折的畸形愈 的方法。标准正位片要求肩关节外展90。，肘关节屈曲 合所引起。明确分型及致病机制，对于有效地治疗下尺 90。，下尺桡关节位于旋转中立位。尺骨变异率是正位片 桡关节不稳至关重要[1]。 所能评估的重要指标，指的是月状窝水平线与尺骨头远 1解剖结构 端皮质水平线之间的距离，后者高于前者时为阳性。侧 下尺桡关节由乙状结节和尺骨头组成，属于滑车关 位片要求肩关节外展0。，肘关节屈曲叭)。，下尺桡关节位 节，其功能在于连接尺骨桡骨的远端，作为前臂旋前和旋 于旋转中立位。Mino等口]研究发现摄片时旋转中立位 后运动的枢纽。它的旋转活动范围约为150。～180。(随个±10。以上的偏差就会导致半脱位的漏诊，同时认为负重 体差异而略有不同)。由于乙状结节与尺骨头的曲度差 情况下会提高诊出率。由于外伤后疼痛、石膏制动，包括 异，两者的关节面不完全匹配，当旋转时两者之间发生滚 骨折所致畸型町能无法满足摄X线片的体位要求，CT检 动和滑动的联合运动，较中立位旋后时尺骨头向背侧滑 查被认为是一项重要的检查手段。CT片对前臂体位没 动约2．8mm，旋前时向掌侧滑动约5．4nllTl[-引。在此种有严格要求，在怀疑下尺桡关节损伤而侧位片正常时，行 情况下，软组织起了最主要的稳定作用。这些软组织包 括前臂骨间膜(IOM)、下尺桡关节囊、关节盘、三角纤维软其灵敏度和特异度报道差异很大[8]。关节镜是检查 骨复合体(碱)、旋前方肌(PQ)和尺侧腕伸肌(ECU)。TFCC损伤的金标准，目前已在临床得到较多应用。 三角纤维软骨(TFC)来源于月状窝和乙状结节的接合处，3分型 延伸至尺骨茎突基底部。它的中心部位由软骨组成，被 下尺桡关节不稳可分为急性不稳和慢性(创伤后)不 称为关节盘，起承重的作用。尸体解剖生物力学研究提 稳。另外还有两种特殊类型的下尺桡关节不稳，即单纯 示，手腕约2【)％负荷通过关节盘传至尺骨[3]。其边缘处性TFCC损伤和尺骨远端切除术失败所致不稳。 层状软骨组成掌侧和背侧尺桡韧带，承受张力负荷。尺 3．1 TFCC损伤 侧腕伸肌腱鞘、尺腕韧带和三角纤维软骨附着于尺骨茎 目前常用的是Palmer分型，将其分为创伤性和退变 突，维持下尺桡关节的连续性，它们被统称为删。 性两类[9]。绝大部分创伤性损伤来自于前臂的急性旋 TFCC对于下尺桡关节的稳定起着至关重要的作用。转、桡骨边缘轴向负载和分离损伤，以及旋前外展位受到 Gofton等[4]报道，保留TFCC，切除骨间膜、尺侧腕伸肌和暴力撞击所致。大部分急性单纯性TFCC损伤并不需要 旋前方肌不会引起下尺桡关节不稳，但对其作用机制仍 早期治疗。TFCC损伤伴远端下尺桡关节损伤的发生率 有争议。大部分学者经生物力学研究倾向认为，旋后时 为13％～“)％。伴骨折、畸形及下尺桡关节不稳的TFCC 背侧尺桡韧带紧张，尺骨向背侧移位，旋前时掌侧尺桡韧