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工程质量监理评估报告04.doc
工程质量监理评估报告
（样表）
工 程 名 称
监 理 单 位 (公章)
说 明
本表由监理单位填写。
本表要求字迹清楚，用钢笔或墨笔填写，或计算机打印。
建设单位在申请竣工验收备案时，一份交备案部门。
本表一式四份，两份交建设单位，一份交施工单位，一份留存。
续表
工程名称 工程地址 建筑面积 M2 结构形式 层数 层 建筑高度 m 开工日期 竣工日期 工程造价 万元 建设单位 勘察单位 施工单位 设计单位 监理单位 监理资质 工程监理情况：
项目监理人员及专业分工：
监理过程中履行职责情况：
续表
进场材料、设备见证检测情况：
检验批、分项、分部、单位工程质量预验收情况（程序、执行强制性条文、整改复查、验收结果）：
结构安全和使用功能抽查检测情况：
工程观感质量检查情况：
续表
设计变更、设计核定情况：
质量事故（问题）处理情况：
工程资料（施工、监理）核查情况：
工程质量评估意见：
项目总监理工程师（签字）： 报告编写人（签字）：
单位技术负责人（签字）： 日 期：
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