胁痛_《中医内科学》课件.pptVIP

胁 痛 主讲：马剑颖 讲师 【概说】 （一）定义 1、胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。 2、胁痛：因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。 【概说】 （二）范围 胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，可按本篇论治。 【概说】 （三）源流 胁痛病名首见于哪部著作？ 《内经》认为胁痛的病机是什么？与何脏腑相关？ 《灵枢·胀论》记载的“胆胀” 症状是什么？ 《诸病源候论》认为胁痛与哪些脏腑有关？ 哪位医家强调“胁痛不离肝胆，但非尽源于肝胆”？ 《证治汇补》对胁痛的病因病机有什么补充？ 【病因病机】 【诊断】 （一）诊断要点 1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。 2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。 3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。 4、血象、肝功能、腹部B超、腹部CT等有助于诊断。 （二）鉴别诊断1、胁痛与胸痛及胃脘痛、悬饮鉴别 2、相关病证的鉴别 （１）胁痛与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。 黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类似的病机，且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状。 黄疸以身目发黄为主症。 积聚以腹中结块为主症。 鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。 （２）要注意与蛇串疮（带状疱疹）相鉴别 带状疱疹：是由水痘——带状疱疹病毒引起的沿体表一侧作带状分布的成簇小水疱。最常见于胸胁部位。 伴有局部神经痛（刺痛，烧灼痛）和淋巴结肿痛。 有的病人不出现疱疹，仅有神经痛。 多由湿热致肝络不通引起，可以血府逐瘀汤加清热解毒利湿药治疗。 【辨证论治】 （一）辨证要点 1、辨外感内伤 外感：感受湿热之邪，起病急，伴寒热、口苦、恶心呕吐 内伤：肝郁、瘀血、肝阴不足，起病缓，反复发作，不伴寒热。 2、辨在气在血 气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏 血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚 3、辨在脏在腑 脏：肝，疼痛部位较广，在一侧或两侧 腑：胆，每以右胁胀痛为主 4、辨属虚属实 实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较 剧，痛而拒按，病程短 虚：肝阴不足，肝脉失养，其痛势隐隐，喜揉 喜按，病程长 （二）治疗要点 治疗原则：遵循通则不痛、荣则不痛的原则。 通则不痛不仅指活血止痛，宜根据上述辨证要点，灵活运用，因于气滞者宜疏肝解郁，因于瘀血者活血通络止痛，因于湿热者宜清热利湿。 　　荣则不痛指补虚而言，以滋养肝阴为主。 （三）分证论治分五型论治 肝气郁结 瘀血阻络 肝经湿热 胆腑郁热 肝阴不足 1、肝气郁结 （1）辨证依据： ①主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，善太息； ②兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作； ③舌象：苔薄或薄白； ④脉象：脉弦。 1、肝气郁结 （2）治法：疏肝理气。 （3）方药：柴胡疏肝散。 柴胡：疏肝解郁； 香附、陈皮、枳壳：助其行气解郁； 川芎、白芍：活血行气，养阴通络止痛； 甘草：和中，调和诸药。 1、肝气郁结 （4）临床应用： 痛甚难忍：青皮、川楝子、延胡等 化火：知母、黄芩、丹皮、栀子，或用丹栀逍遥散； 伤及肝阴：沙参、石斛，或合一贯煎； 肝气犯脾：茯苓、白术、山药或用逍遥散； 肝气犯胃：半夏、竹茹。 2、瘀血阻络 （1）辨证依据： ①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚； ②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块； ③舌苔：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑； ④脉象：弦沉涩。 2、瘀血阻络 （2）治法：祛瘀通络。 （3）方药：旋覆花汤加味。 旋覆花：通络行气； 新绛（茜草代）：活血化瘀； 葱茎：温通阳气； 2、瘀血阻络 （4）临床应用： ①瘀血较甚者，加桃仁、红花、川芎或用血府逐瘀汤； ②疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子； ③胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫； ④瘀血化热者，加丹皮、栀子。 ⑤伴气虚者，加黄芪、党参。 3、肝经湿热 （1）辨证依据： ①主症：胁痛口苦，脘腹痞闷； ②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，或有黄疸，小便黄赤； ③舌苔：舌质红，苔黄腻； ④脉象：脉弦滑。 3、肝经湿热 （2）治法：清热利湿。 （3）方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草：清泻肝胆湿热； 栀子、黄芩：辅以清热泻火； 木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行； 生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。 柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆； 甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。 龙胆泻肝丸是一种古老的成药，具有几百年的历史