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谢谢大家！ 護理記錄方法 護理紀錄的方法 傳統式紀錄：系統紀錄、敘述紀錄、行為過程紀錄 以問題為導向紀錄：SOAP or SOAPIER(主觀、客觀、評估、分析確立問題、計畫、執行、評值、修改或重新評估) 護理焦點紀錄法：D.A.R.T.( 資料、護理行動、反應、衛教) 護理記錄書寫 護理記錄的重要功能 1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎. 4.提供法律上的證明文件. 5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付. 護理記錄書寫 記錄格式： ?能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ?呈現提供的護理措施和評值。 ?需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ?接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。 護理記錄書寫 ?記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位 為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。 ?若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響 最重要的部位先記錄。 ?記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 ?記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱 來描述。 護理記錄書寫 ?需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent P’t to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。 護理記錄書寫 ?護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以〝。〞表示結尾。 ?全名之前請冠上已進階完成之職級， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽「N」，實習護士不必簽N，由Co-sign者 簽職級。 ?記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名 或蓋章，並寫上日期（年月日）。 護理記錄書寫 其他注意事項 ?護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡 寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。 ?更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。 護理記錄書寫 ?書寫護理記錄不可有的行為: 1）不可寫沒做成或預知之行為。 2）不可插入補寫。 3）不可跳行。 4）不可出現指責他人之行為。 5）不可替寫或塗改: 錯誤時的更改→不可用修正液或修正帶塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。 謝謝聆聽 護理診斷護理記錄書寫 導引 一、護理診斷PES、問題解決法 二、護理過程PESIE 三、護理紀錄書寫方式SOAPIER 、 DART 四、實例討論 南丁格爾女士說 許多人誇獎藝術家在石頭上的雕刻，或在 畫布上的圖畫，但是那些都是沒有生命的東西。 護士的工作才是真正的藝術， 需要何等的專注與精力的投入， 是在人的身上工作， 人是上帝之靈的殿， 有什麼藝術工作能比的上修砌上帝的殿尊 貴呢？ 護理診斷 問題解決法之基本概念 問題解決法的意義 問題解決法的步驟 問題解決法及步驟有很多種，但均包含五個基本要素。 學者杜威 (Dewey) 將每一基本要素再細分成數個思考過程 護理診斷 Nursing Diagnosis  -Basic Concept 什麼是護理診斷 是一個護理人員分析資料與發現問題的過程（Arkinson Murray1990） 是一種調查的過程，使護理人員能判斷現存的健康狀況並作決策（Orem） 「診斷」包括資料收集，評估，及問題確認 護理診斷 Nursing Diagnosis  -Basic Concept 是一種發現，評估，分類及評價病人護理需求的資料庫（Neuman） 是護理過程的第三階段，在此段詮釋評估結果（Roy） 是護理人員根據其所受的教育和經驗，有能力且被合法認定可以處理的現存的潛在的健康問題（Gordon） 護理診斷 Nursing Diagnosis  -B