主治医师练习题.docVIP

目 录 1、无突眼甲亢 1 2、PPT试验阴性结核 3 3、易被误诊为阑尾炎的腹腔肿瘤 5 4、被误诊为痔疮的结肠癌 7 1、无突眼甲亢 Page1 女性，42岁，颈部增粗、情绪激动、心悸2个月。 患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。 查体：BP 130／80mmHg，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，无结节，无震颤，甲状腺上级可闻血管杂音，无突眼，心界不大，心率120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤(+)。 Page2 根据以上所收集的症状和体征，初步诊断是 A 亚急性甲状腺炎 B 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 C 弥漫性甲状腺肿伴甲亢 1 亚急性甲状腺炎 支持 中年女性，有高代谢症状，甲状腺肿大等甲亢表现，该病亦可有一过性甲功升高，故可考虑。 不支持 该病多起病急骤，发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛；查体甲状腺肿大，常不对称，质地较硬，有压痛；辅助检查FT3、FT4、TT3、TT4升高，甲状腺摄131I降低，两者呈分离现象。 2 B、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 支持 中年女性，有甲亢表现，查体甲状腺呈对称性弥漫性肿大。该病早期也可有甲亢表现，随着病变进展，最终随甲状腺破坏而出现甲减。 不支持 该病缓慢起病，多有家族遗传史，查体甲状腺质地坚韧，辅助检查TGAb或TPOAb阳性。 3 C、弥漫性甲状腺肿伴甲亢 支持 女性发病，发病前有精神创伤史的危险因素；甲亢症状吻合，查体弥漫性对称性甲状腺肿大均支持该诊断。 不支持 该病除高代谢症状等甲亢表现外，还有眼部的表现，如非浸润性突眼等一系列眼征、浸润性突眼有明显的自觉症状等。还可有胫前黏液性水肿表现。辅助检查TSAb为阳性。 Page4 下一步考虑： TSH、FT3、FT4检测，TSAb、TGAb、TPOAb等自身抗体，甲状腺B超了解有无结节，必要时行甲状腺扫描等其他检查。 对症处理 1 A.TSH、FT3、FT4检测 FT3、FT4增高，TSH降低，。 2 B.对症处理 一般性治疗给予适当休息，低碘、低盐饮食。 抗甲亢药物治疗。 Page7 （经验总结部分） 经验教训： 诊断思路要清晰，对于甲亢的诊断，首先是功能诊断，即是否有甲亢，通常通过询问病史即可诊断，少数甲亢症状不典型需要依赖实验室检查进一步明确。其次是病因诊断，并非所有甲亢都伴有突眼。 1、对于中年女性患者尤其是更年期前后的妇女，详细询问病史，高代谢症状的具体表现要熟悉。 2、查体时应详细认真，甲亢的查体要尤其注意甲状腺、眼部及胫前皮肤的查体，以帮助鉴别诊断； 3、必要时行甲状腺摄131I率+甲状腺扫描：甲亢的特点为摄碘率增高，高峰前移，扫描可观察有无结节。2、PPT试验阴性结核 Page1 （病例陈述部分） 男性，24岁，发热、咳嗽2周。 2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37．6～38．4℃，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素”（具体名称不祥），治疗无效。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。 查体：T 37．5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：PPD结果为阴性。 Page2 （问题练习，下同） 根据以上所收集的症状、体征及辅助检查，初步诊断是 A、支气管肺炎 B、肺结核 1 支气管肺炎 支持 年轻男性，急性起病，发热，咳嗽等呼吸系统症状，查体有湿罗音，应考虑该病。 不支持 该病症状多较重，可有高热，寒战，咳脓痰等表现，口服“抗生素”治疗无效。 2 肺结核 支持 年轻男性，午后低热，盗汗，消瘦等症状。有干咳，口服抗生素无效，查体肩胛区可闻及湿罗音 Page4 下一步考虑： 痰找结核菌或痰结核菌培养。 X线检查 1 痰找结核菌或痰结核菌培养 若阳性，考虑：结核活动期。 若阴性，考虑：结核不除外。 1 结核活动期 症状体征均符合。 2 B．结核初感染 痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD结果可为阴性。但不能除外结核。 2 X线检查 胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平，考虑结核活动期。 Page7 （经验总结部分） 经验教训：保持头脑清醒，思维清晰，详细问诊对疾病诊断有很大帮助，并非所有的结核都具有PPT实验阳性。 对于青年患者尤其详细询问病史，特别是午后低热病史对结核的诊断具有提示作用。 即使痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD结果为阴性，也不能立即排除结核的可能。 X检查有助于明确结核诊断，要注意结核的好发部位，及影像学上活动性