心房纤颤的药物与非药物治疗.pptVIP

* 抗凝治疗 血栓栓塞危险因素 栓塞史，尤其是脑栓塞 左心衰，尤其是EF＜40％者 伴高血压、冠心病或糖尿病 瓣膜病或人工瓣膜 左房＞50cm 年龄大于75岁，尤其女性 甲状腺功能亢进尚未纠正者 * 抗凝治疗 90年代末，欧、美心脏病学会分别建议： ＜65岁，不具有血栓栓塞危险因素 无需抗凝治疗，予阿司匹林 65岁～75岁，不具有血栓栓塞危险因素 首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林 具血栓栓塞危险因素 抗凝治疗 ＞75岁，不能耐受抗凝治疗 阿司匹林 * 抗凝治疗 《抗心律失常药物治疗建议》：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。 《心律失常的临床对策》：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。 血栓栓塞史 左房血栓 二尖瓣狭窄，左房明显扩大 人工瓣膜置换术后 抗凝治疗——CHADS2 非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评分，包括心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（1分）、糖尿病（1分）、脑血管病史（2分）。≥2分为高危和极高危，1分为中～低危，0分为低危。 国际指南推荐，评分0~1的低危患者可考虑使用阿司匹林作抗栓治疗，而评分≥1的中高危患者应使用华法林抗凝，并维持目标INR2.5~3.0 * * 抗凝治疗 积极？？ 有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗 不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d 高龄， ＞75岁 如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。 抗凝:适当降低抗凝强度 高血压病人抗凝前，应将血压降至140/90mmHg * 抗凝治疗 抗凝治疗的实施 Warfarine 3mg Qd 有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH 2～4天，继以Warfarine+LMWH重叠3天，停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT-INR。 Warfarine 抗凝初期，存在一过性高凝状态。 * 抗凝治疗 监测 Warfarine 3 dose后，1周，2周，3周，4周 查PT-INR，以后每月查PT-INR PT-INR 2～3之间 年龄＞75岁： PT-INR2.0 风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.5～3.5 * 永久性房颤 控制心室率 抗凝治疗 房颤的非药物治疗 * 维持窦律 心房迷宫术 射频消融术 起搏器治疗 房内植入起搏除颤器 * 心房迷宫术 20世纪90年代初提出，基于房颤的“多个折返环”理论。通过多点切割分离左右心房肌，阻断折返环，造成一条从窦房结到房室结的特殊通道。 1996年，CoX报道随访3个月以上，治愈率达93％，复发率7％。 * 心房迷宫术 术式不断改进，创伤减少，效果肯定。但需要开胸，创伤较大，难以推广。 对经药物治疗无效的房颤同时合并其它心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）需手术矫治者，可以考虑手术中同时进行迷宫手术。 * 射频消融术 局灶性射频消融 线性消融（也称“类迷宫术”）。 成功率？ 并发症？ 严格掌握指征：①有明显症状且药物难以控制的房颤；②病人希望不依赖药物或器械治疗而改善生活质量(需要考虑可获得改善生活质量与治疗风险的利弊)。 * 局灶性射频消融 阵发性房颤患者的肺静脉中（主要是上肺静脉，少数是上腔静脉、冠状静脉等）存在心肌袖形套入，产生局部电活动，扰乱心房正常激动或诱发折返性房颤 。 在房性早搏或房性心动过速起源的部位消融，可以预防临床上房颤的发生 。 6～8个月成功率：60～70％； * 局灶性射频消融 适应目前条件的病例选择标准 年龄≤70岁的阵发性房颤，70岁者根据患者体质决定。 24 h动态心电图显示同时伴有频发房早（700/24 h）。 多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。 既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者优先考虑。 非瓣膜病房颤。 如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律后有频发房早。 * 局灶性射频消融 主要存在的问题 消除终点的制定困难，需要长期随访确定。 复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。 消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60℃左右)。 适应证窄 利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。 * 线性消融 房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域。 线性消融通过线性分割心房，造成解剖障碍，减少子波数量，终止房颤。 双心房线性消融成功率为18％～48％。单纯右心房线性消融成功率为10％～46％。并发症发生率10～20％左右 。 * 线性消融 线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能