医疗质量考核实施方案_2012 改版.docVIP

医疗质量考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本方案。 一、完善和调整医疗管理质量组织 1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。 3、医疗质量考核组织： 内科： 组长: 翟建红 组员：刘晓兰 王文军 外科： 组长：刘建军 组员：杨亮明、李金泉 妇科： 组长：张爱连 组员：尹丽娟 麻醉科： 组长：张兰祥 组员： 邸春兰 针灸推拿科： 组长：王全林 组员：李志红 皮肤科： 组长：程秀丽 组员：程淑平 耳鼻喉科： 组长：朱建涛 组员：张改平 口腔科： 组长：李林春 组员：兰会连 考核内容，三部分 一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。 二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。 三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。 医技系统： 组长：宁海燕 组员：刘艳平、王平花、刘富亮、牛玉莲、张爱平、李存海 考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维护，药品管理、输血管理等的检查。 二、建立医疗质量检查考核机制 科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。 三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 ①现场反馈处理 ②周会通报 ③每月的科室医疗会议上反馈 ④每季度或半年的医师大会反馈 ⑤奖惩与季度奖惩兑现 四、考核具体办法 1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分；三次以上者和干部使用考评挂钩。 2、科室医疗质量管理违规： 1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分； 2)考核三级医师不在岗，一次扣1分；完全无医生在岗扣5分。 3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣1分，记录不完整，敷衍了事每三次累计扣1分； 4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分； 5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣2分； 6）违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果另行处理； 7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣1分； 8)值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分； 9）醉酒后上岗扣2分； 10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理； 11)病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣1分；遗失、损坏病例、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理； 12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣1分； 13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会诊，一次扣1分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分； 14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣2分； 15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣5分； 16）未执行专科专治；有明显手术指针而未采取手术治疗；出现上述情况而无正当理由一例扣2分并责令转科； 17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣2分，危重病人在门急诊留观时间超过24小时，一例扣2分。 3、医技质量： 1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项2分； 2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚1分； 3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣1分； 4）各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由负责人承担费用