战略决策--台湾地区老人医疗与照护问题及其因应对策.docVIP

台湾地区老人医疗与照护问题及其因应对策* ? 杨文山 中央研究院中山人文社会科学研究所 ? 壹、前言 台湾地区已进入了流行病学转型的第三阶段，即老年与慢性疾病等死亡因已逐渐成为影响未来平均余命的主要原因 (Yang and Knobel, 1999)。随之而来的将是六十五岁人口的大量增加，进而影响台湾地区的人口结构与组成。毫无疑问地，未来台湾地区的人口六十五岁以上的老年人将占有相当重要的比例 (陈宽政，王德睦，陈文玲，1986)，而此比例的重要性也逐年增加 (王德睦，1992)。所以在全民健康保险实施后，未来的医疗政策，以及社会安全政策的制定，均必须优先考虑到老年人口绝对数目的增加、老年人口性别、年龄的组成，并对老年人口的健康状况做通盘的了解，而做出因应的政策和方案。为要回答上述的问题，对于老年男、女人口的平均余命，以及老年人口的健康状况，及其是否能够独立生活，或者必须依赖他人生活等均需做进一步的评估以及估算。 ? 对于老年人口的平均余命，疾病以及残障状况的长期变迁，以目前而言，有三种较为流行的学理根据。而这些理论均有不同的生物背景以及数据指数，做为理论的重要依附。第一种理论称之为疾病压缩观点 (Fries,1980,1989)，认为近世以来死亡率的降低，随之而来的是罹病率以及残障率的降低。疾病压缩理论可以说是一种对于平均余命的增加，老年人口的增长，持比较乐观的看法，因为此理论以为各年龄层死亡率的降低，不仅增加了寿命，而同时个人免于疾病和残障的机率也将同时减少。因此，Fries 认为死亡率有一种直角化的趋向 (rectangular)－即是大部份的人都会存活的生命的极限，大约是八十五岁，而死于自然原因。 ? 第二种观点，称之为「精神疾病、慢性病以及残障扩大流行」理论。此一理论与疾病压缩观点相较，则持较为悲观的看法 (Gruenberh,1977; Kramer,1980) 。按照此一理论，近年来死亡率的降低，祇是医学介入，以及抗生素大量使用的结果，虽然一般人口的平均余命延长，但是其结果仅是更多的残障以及长期慢性病人口增加而已！所以死亡率的降低，平均余命的增加，并没有带来较高的生活品质，反而因为老年人口的增加和体质衰弱，残障人口的绝对人数增加，而使社会整体生活品质下降。 ? 最后一种理论，称之为「动态均衡」( dynamic equilibrium ) 学说 (Manton,1982) ，立基于以上二种学理之间，而持较为平衡的说法，认为死亡率的降低是由于医学技术的进步，而较能控制过去认为一些比较严重的疾病。所以，平均寿命的延长，死亡率降低，但由于残障以及疾病发生率降低的脚步较为迟缓，所造成的结果，将是部份的人口，在一生中将会生活在某种疾病和残障的状态中。如果此一学理正确，年龄别的衰残以及罹病率将不会随着死亡率降低，但其盛形率也不会如扩大理论所预测的来的多。 ? 上述三种理论的铺陈，一方面可以说明老人身体状况是否因死亡率的降低有所改变，提出了相当不同的看法，另外也说明了，平均余命的增加，而身体功能是否也随之改进，而有更佳的生活品质，提出了质疑。所以 Manton (1990) 就指出高龄人口身体状况的改变，会因为较高的罹病盛行率而有所不同。因此，如何检视在不同年龄阶段，尤其是某些年岁以上的人口，其平均余命，不同身体功能的可能状况，成了一项相当值得研究的议题 (Manton 和 Stallard，1990)。 世界卫生组织 (WHO，1984) 以生命表的存活曲线概念，所发展的某一世代 (cohort) 免于罹病以及残障机率和其曲线所引伸的健康状况，是其中一项相当重要的概念发展。而这些生命表中的死亡、罹病以及残障机率不仅提供了一项估算的依据，并且同时也展示了老化生物机制对死亡、罹病和残障机率的影响程度。 ? 所以如何同时评估一个世代人口的身体健康状况，又同时涉及死亡、罹病以及残障机率的可能性，及不同结果对平均余命的影响激发了许多研究。所以近年来对于老年人口的健康状况的评估，已经累积了相当多重要的文献及经验模型。一般而言，许多学者均采用健康的平均余命，或活跃的平均余命 (active life expectancy 缩写为ALE) 概念来做为计算和估计老年人口生活品质的一项重要指针。所谓健康的平均余命 (ALE) 简单的定义为「身体健康不需依赖他人的期望平均年数」可以做为老年人口的生活品质指针。因为此一估算所得之年数不仅为老年人口在不同年龄时的存活年数，而且此一年数之期间范围也可做为评估此一人口在此一期间可能花在独立自主生活，或是依赖他人生活的平均年数。所以此一生活指针所提供的数据估算，不仅可以提供一个社会中个人人生历程中的生活计划，而且也可以在社会层面，提供家居照顾，健康医疗以及社会