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石臼街道社区卫生服务中心
“先看病,后付费”医疗服务模式实施方案(试行)
为进一步深化医药卫生体制改革,围绕“打造文化名区、建设幸福东港”的工作中心,
2、“先看病,后付费”住院费用结算协议书
3、“先看病,后付费”住院治疗费用延期(分期)
还款协议书
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附件1:
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石臼街道社区卫生服务中心“先看病,后付费”
医疗服务模式工作领导小组成员名单
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组 长:庄光利 石臼街道社区卫生服务中心 主 任
副组长:宋全生 石臼街道社区卫生服务中心 副主任
郑培林 石臼街道社区卫生服务中心 副主任
路奎玉 石臼街道社区卫生服务中心 副主任
成 员:徐 宁 石臼街道社区卫生服务中心 财务科科长
刘 霞 石臼街道社区卫生服务中心 医疗办主任
闫振东 石臼街道社区卫生服务中心 内科主任
金 娜 石臼街道社区卫生服务中心 护士长
张丽梅 石臼街道社区卫生服务中心办公室 主任
领导小组下设办公室,负责卫生系统推行“先看病,后付费”医疗服务模式的具体组织协调工作,张丽梅兼任办公室主任。
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附件2:
“先看病,后付费”住院费用
结 算 协 议 书
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甲方(患 者):
乙方(医疗机构):
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效缓解群众“看病贵”问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时,乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间,乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证(新农合证)及身份证复印件等证明。
二、甲方住院期间,乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额,以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用,否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时,可申请延期或分期付款,但须向乙方写出书面申请,并提供其所在村(居)委会和镇(街)民政部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后,与甲方签订《“先看病,后付费”住院费用延期(分期)还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件,并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字(章): 乙 方 盖 章:
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? 年 月 日
附件3:
“先看病,后付费”住院费用
延期(分期)还款协议书
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甲方(患 者):
乙方(医疗机构):
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因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用,经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币_______元(大写_______万___千___百___拾___元___角___分)。该款项甲方分___次偿还(还款日期分别为:_______________________________________________________________________________),至_____年___月___日前还清。
二、甲方根据经济条件,可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还,乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼,以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病,后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
? 甲方签字(章):
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乙 方 盖 章:
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年 月 日
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