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急性冠脉综合征的治疗策略 刘红明 昆明医学院第一附属医院心内科 2005.9 病例1 男性，65岁，反复心前区压榨样疼痛5天，活动或休息时出现，持续15-30分钟 危险因素：吸烟、高血压 体格检查：BP 160/96mmHg，余(一)。 病人被送到急诊室 问题：1.应首先进行那项检查？ 1. ECG? 2.胸片? 3. CK-MB/TnT? 4.CT? 2.诊断？ 病例1:ECG 病例1:酶学改变 CPK: 80mmol/L; CK-MB: 18mmol/L; TnT: 0.5μg/L。 问题： 诊断应为-不稳定型心绞痛？ -非ST段抬高性心梗? 病例1:治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗凝治疗:LMWH?肝素? 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷 问题: -GPIIb/IIIa受体拮抗剂？ -早期介入？ 早期保守？ 病例1:治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗凝治疗:LMWH?肝素? 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷? 问题: -GPIIb/IIIa受体拮抗剂？ -早期介入？ 早期保守？ 病例1:治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗凝治疗:LMWH/肝素 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷 问题: -GPIIb/IIIa受体拮抗剂？ -早期介入？ 早期保守？ ACS: GP IIb/IIIa受体拮抗剂 介入/拟行介入的ACS病人 (I类适应证、A水平依据) 高危ACS病人，不准备行介入 (IIa类适应证，A水平依据) 低危ACS病人，不准备行介入 (IIb类适应证，A水平依据) 病例1:治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗凝治疗:LMWH/肝素 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷 问题: -GPIIb/IIIa受体拮抗剂？ -早期介入？ 早期保守？ ACS的早期介入策略 问题: 早期介入策略？早期介入治疗？ --早期介入策略=早期介入治疗? 早期介入的意义？ 是否所有的ACS病人均应进行早期介入？ ACS的早期介入策略 问题: 早期介入策略？早期介入治疗？ --早期介入策略=早期介入治疗? 早期介入的意义？ 是否所有的ACS病人均应进行早期介入？ 病例1:治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗凝治疗:LMWH?肝素? 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷 CAG－－?PCI 问题: 早期应用他丁？ 病例2 男性，60岁，劳力性心前区压榨样疼痛2周，持续10-15分钟，无静息心绞痛、无气促； 体检: 阴性 ECG: TII、III、avF导联低平，胸导联浅倒 CK-MB：正常 TnT: 两次均正常(相隔6小时) --问题：如何治疗？ 病例2:低危病人的治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷? 抗凝治疗:LMWH? 早期介入? 早期应用他丁？ 病例2:低危病人的治疗 CCU 静卧、吸氧、镇痛 NTG、beta-blocker, 钙拮抗剂? 抗血小板治疗:ASA、氯吡格雷—应使用 抗凝治疗:LMWH—停用 早期介入---早保守期 早期应用他丁---可能有用,等待A to Z试验 病例2:低危病人的治疗 ACC/AHA 2002 Guidelines Update for UA and NSTEMI（长期治疗） 病例3 诊断:急性前壁心肌梗塞? 下一步处理： 监护、吸氧、镇痛 ASA、硝酸酯类药物、倍他乐克、ACE-I、他丁 问题： 溶栓治疗？ PCI？ AMI溶栓治疗 好处： - 将总死亡率降低1/3 - 每治疗 1000例病，可减少40-50例死亡 - 减轻左室重构/扩大 改善左室功能 - 减少心律失常的发生 - 改善近期和远期生存率 急性心肌梗塞治疗的进展 溶栓治疗不足之处 再通率为60~80%且残留狭窄 再通者中达TIMI血流3级者约为50~60% 再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标 不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%） 1~2%出血并发症 心肌缺血发生率高 心源性休克效果差 急性心肌梗塞治疗的进展 直接PT