《新兴生态养殖农民专业合作社无公害农产品产地认定与产品认证申请书》.doc

PAGE  PAGE 18 无公害农产品 产地认定与产品认证申请书 申请人（盖章）: 李正业 法人代表:(签字、盖章) 周显樟 首次申报 □ 产品扩项申请 □ 申请日期: 2011 年 7 月 1 日 农业部农产品质量安全中心印制 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的声明 1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、本单位在生产 生猪养殖 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。 3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。 4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。 法人代表：（签字）周显樟 申请人：（盖章）李正业 日期：2011年7月1日 表一 申请人基本情况 申请人全称湖南省永兴县新兴生态养殖农民专业合作社法人代表周显樟单位性质民营注册商标申请人类型□自产自销型 √公司+农户型 □混合型 □其他联系人李正业联系电话手 机传真E-mail通讯地址湖南省永兴县樟树乡樟树村塘卜组邮政编码423311职工人数12管理人员数4技术人员数2经营范围 生猪养殖固定资产（万元）壹仟万年总利润（万元） 150万年总销售量(吨)1000年总销售额（万元）1600万年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域郴州市 永兴县以及广东产地基本情况产地名称 湖南 省（区、市）无公害 生猪 产地 产地规模（公顷、万头、万只）1.5公顷产地所在 具体地址湖南省永兴县樟树乡樟树村塘卜组生产管 理形式□分村组生产，统一管理村组个数□分户生产，统一管理户 数√集中生产管理□其它产地执行标准 编号及名称填表人：李正业 2011年 7 月 1 日表二 申报产品情况 产品名称商品名称生产规模 (公顷、万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准 编号及名称生猪三元商品猪0.6万头23周700吨700吨填表人：李正业 2011 年 7 月 1 日表三 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药 作物农药通用名称登记证号农药剂型防治对象使用 剂量一个生产周期使用次数末次施药到收获的间隔天数          填表人： 年 月 日 表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况 施肥作物肥料通用名称登记证号总施肥量一个生产周期使用次数 填表人： 年 月 日PAGE  表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况 饲养场名称湖南省永兴县新兴生态养殖农民专业合作社畜禽种类猪来源自繁自养生产规模6000头养殖周期23周饲养方法 散养 □圈养 □分户养殖 √集中集约养殖 □其他饲 料名 称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法美国康地 广西商大 康地4200/S08