脊麻若干问题.pptVIP

脊麻若干问题 山东省立医院麻醉科 徐艳冰 一、相关基本理论 二、穿刺针 三、为什么选用脊麻？ 四、为什么不选用脊麻？ 五、实际操作中经常遇到的问题 六、脊麻后的神经损伤 七、细节问题 一、相关基本理论 一、相关基本理论--椎管的解剖 脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜 硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎 一、相关基本理论--椎管内脑脊液的容量 腰部脑脊液的容量和麻醉效果有很好的相关性 椎管内的CSF 变异很大（28-81ml），肥胖的患者脑脊也较少（少10ml 左右），不同个体脑脊液的容量和分布影响着脊麻的效果 MRI 观察发现，CSF 随动脉波动震荡，对局麻药的分布和清除以及其对神经的毒性都有影响 一、相关基本理论--脊麻原理 局麻药对脊髓本身的表面阻滞作用不大，主要是通过脊神经根阻滞 脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面， 而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞 一、相关基本理论--作用机理 阻滞神经根的钠通道和电活动的传导 抑制P物质的释放和非竞争性的抑制它与 受体的结合 钠通道阻滞剂的钙通道阻滞作用 抑制γ-酪氨酸的摄取和清除 二、穿刺针的改进 细针：25-30G, 25-26G 较为满意 Quincke ，Haraldsons： 针尖样针 Whitacre ： 锥形针 Quincke Short bevelled, cutting tip，end-injection. Insertion results in the needle cutting parallel to the dura fibres. 开口小于针的内径，脑脊液回流慢 Whitacre Designed to spread the dural fibres and help reduce the occurrence of post-dural puncture headache. Yields a distinct pop as the pencil point penetrates the dura. Rounded points, side-injection 开口小于针的内径，脑脊液回流慢 Sprotte Side-injection with along opening, blunt tip 开口大于内径 内径:0.35mm，截面积0.096mm2 开口:1.7×0.32mm, 面积0.544mm2 缺点：稳定性差，并且可能会一半开口留在外面 三、为什么选用脊麻 花费低廉 患者满意：恢复迅速 呼吸系统疾病：阻滞平面不高时对 呼吸的影响非常小 患者气道：避免平面过高 糖尿病患者：术后患者可以早期进食或使用胰岛素 肌松： 出血量：与全身麻醉相比术中出血量减少 原因：血压低、心率慢、静脉渗漏少 内脏血流：增加肠道血流，减少吻合口裂开 内脏功能：肠道括约肌松弛，肠蠕动仍持续， 术后肠功能迅速恢复 凝血：术后深静脉血栓和肺栓塞发生率低 四、为什么不选用脊麻？ 穿刺困难 无法引出脑脊液 无明显操作问题，有时麻醉效果不佳 平面高时影响血压： 急救药物和器械必须准备齐全 和全身麻醉一样，持续监测是强制性的手段 五、实际操作中经常遇到的问题 无法引流出脑脊液 针尖开口被神经根堵塞 处理：等待30s,旋转90度 针尖开口没有完全在蛛网膜下腔，常发生于“笔尖样”穿刺针 处理：再置入1~2mm 针尖开口不在蛛网膜下腔 处理：重新穿刺 穿刺遇到骨质（中路法） ! 采取合理有序的方法改变穿刺方向 首先要确定进针深度 较浅处遇到骨质：将针向头端调整 较深处遇到骨质：将针向尾端调整 同一深度反复遇到骨质：偏离中线碰到椎板，重新穿刺 ! 注意：调整穿刺针要将针退至皮下 异感 ！无论何时，患者述异感时，应立即停止进针 拔出针芯有脑脊液流出： 穿刺针碰到了蛛网膜下腔的马尾神经根。（马尾神经非常丰富，但很少出现异感） 处理：注入脊麻液 拔出针芯无脑脊液流出：刺激硬膜外腔神经根，特别是发生在穿刺水平脊及神经根支配区域 原因：偏离中线 处理：推出重新穿刺 ! 注意穿刺针碰到骨质时产生的疼痛可能被误以为是异感 注药速度 0.5ml/s ！注药完毕轻轻抽吸脑脊液并注入回去 阻滞平面—比重 脊麻液比重是影响阻滞平面的最重要因素 脑脊液比重：1.0003±0.0003g/ml (37℃) 轻比重液： 0.9990 重比重液：≥1