杨霞霞之子-早产儿.docVIP

新 生 儿 住 院 病 历 姓名住院号年龄入院日期2012-2-27 性别病史采集日期2012-2-27 民族汉族病史陈述者 母亲姓名：杨霞霞 现住址电话主诉：现病史：g，急送我科诊治，儿科以“1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症3.过期产儿 ”收住入院。 既往史：：:7 分。胎盘异常：无 ， 脐带异常：脐带短，出生时其他情况 无 。分娩前用药无。 出生时治疗清理呼吸道 。 喂养史：喂糖水时间： / ，开奶时间： / 每次量： / ，间隔时间: / 。 家族史体格检T不升℃ P138次/分 R 42次/分 Wt4.0kg 身长 47厘米 头围 32 厘米 胸围 29厘米。 一般情况：皮肤：  胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，哭颤无增减，叩之清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿性罗音；心前区无隆起，心尖波动不弥散，无震颤及抬举感，叩之心浊音界无扩大，心率138次/分，心音较有力，律齐，未闻及病理性杂音。 腹部:全腹软，未见胃肠型及蠕动波，脐带结扎完好、无渗血，肝脾未触及肿大，叩之鼓音，肠鸣音如常。 外生殖器：外阴发育差，阴囊邹壁少，尿道无分泌物，无尿道下裂。 肛门：无畸形。 脊柱四肢：无畸型，各关节无红肿，活动自如，四肢末端不温，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹理少，达前1/3。 神经反射：觅乳反射、吸吮反射、吞咽反射存在，拥抱反射、握持反射存在。 其他：新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27= 33 周）（初生7天内者评分） 体 征 0 分 1 分 2 分 3 分 4 分 足底纹理 无 红痕不明显 红痕1/2、皱1/3 摺痕2/3 明显、深褶2/3 乳头形式 难认、无晕 有、晕淡、平 晕点不突0.75cm 晕点、突 0.75 指 甲 未达指尖 已达指尖 超过指尖 皮肤组织 薄、胶冻状 薄而光滑 光、中厚或翘 稍厚、手足 皮裂、翘 厚、皮裂深浅不一  专科检查：查体：发育不成熟，营养一般，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪少，全身皮肤青紫，以颜面及四肢为重，口唇青紫，耳廓贴颅，毛发稀疏而乱，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及固定的湿啰音，大阴唇不能遮盖小阴唇，足底纹理少，达前1/3，指（趾）甲未达指（趾）端。 实验室及特殊检查血常规入院诊断:g，急送我科诊治，儿科以“1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症3.过期产儿 ”收住入院。 体 格 检 查 T不升℃ P138次/分 R 42次/分 Wt4.0kg 神志清楚，发育不成熟，营养一般，反应差，哭声低。全身皮肤青紫，以颜面、四肢为重，无出血点、皮疹，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪少，皮肤弹性尚好。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囱约1.5×1.5cm、平软。五官端正，耳廓贴颅。结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，外耳道、鼻道通畅，无异常分泌物，鼻翼无煽动，口唇紫绀，口腔粘膜无破溃,咽部无充血。颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无三凹征。双侧呼吸运动一致；触诊双肺哭颤无异常；叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音及细小湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率：138次/分，心律齐，心音较有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形、蠕动波，脐带结扎完好无渗血，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音如常。肛门无畸形，外阴发育差，阴囊邹壁少，肛周皮肤无潮红、破溃，脊柱四肢无畸形、活动自如，四肢肌力肌张力正常，足底纹理少，达前1/3，指（趾）甲未达指（趾）端。神经系拥抱反射、觅食反射、吸吮反射、握持反射等生理反射正常。布氏征，克氏征阴性，巴彬氏征阴性。 实验室及特殊检查血常规g，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪可，全身皮肤青紫，以颜面及四肢为重，口唇青紫，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及固定的湿啰音，外阴发育差，阴囊邹壁多，肛周皮肤无潮红。 3.辅助检查：血常规2.胎粪吸入综合征：多见于足月儿或过期产儿，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。 诊疗计划： 1.完善入院各项检查2.向科主任汇报病情以求进一步治疗； 3