2012危重症病人营养选择.ppt

首先来了解一下随着时间变化ICU患者胃肠道功能的不同特点。 刚做完手术的患者是无胃肠道功能的，此时患者的胃肠道暂时不能耐受肠内营养，且急需补充机体能量。 手术后早期的患者胃肠功能不全，消化吸收不全、胃肠粘膜萎缩、胃肠负担加重，因此不能耐受普通肠内营养。 到术后中晚期的时候，患者的胃肠功能正常，需要全面补充营养，减少术后并发症。 因此，ICU患者的营养补充应当采取序贯营养，根据胃肠功能选择合适营养支持。这样既保证了营养的补充，有可以保护胃肠道。序贯营养就是在患者无胃肠道功能的时候采用肠外营养。等患者恢复部分胃肠功能后开始采用短肽型肠内营养，这样既可保护肠道功能、减轻胃肠负担；又能够快速改善营养，适于胃肠功能不全的患者。到患者恢复正常的胃肠功能后开始给予整蛋白型肠内营养，全面补充营养，减少并发症的发生。 如此我们可以看出，序贯治疗能够是患者获益更多。一方面早期使用预消化营养，可以快速补充营养、保护胃肠道、减轻胃肠负担，另一方面等患者胃肠道功能恢复后给予整蛋白营养，帮助全面补充营养、减少并发症。 鼻胃管 方便、安全 不影响经口进食 适用于管饲营养小于一月患者 注意事项 导管移位到气管、支气管引起误吸 导管内径过粗导致鼻炎、食管炎和食管狭窄 应由经过训练的专业人员放置 通过听诊左上腹气过水生、测定抽出液体pH值、X线检查判断导管是否在位 避免导管阻塞 鼻肠管 主要适用于 胃壁张力减退、胃动力消失所致返流性食管炎 胰腺炎 食道、胃、十二指肠手术后吻合口瘘 导管放置方法 依赖胃蠕动，成功率低 导管头端为螺旋形或带有重力依赖胃蠕动 胃镜或X线下放置 Gastric or Small Bowel？ 经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN） PEG优点 减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲 PEG适应征 经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（＞2W） PEG禁忌证 门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点 PEG操作过程 术前准备 胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（PEJ） 经皮内镜下空肠造口术(PEJ) 适应征 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流 术后注意事项 PEG术后6~12h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位 要素膳食 预消化膳食 氨基酸膳食 疾病特异性膳食 糖尿病适用型膳食 免疫增强型膳食 高能量型膳食 肿瘤病人适用膳食 标准膳食 标准膳食组成 含有水、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质和微量元素等营养物质 可含或不含纤维素 如安素、瑞素、能全素、能全力 匀浆饮食 优点 费用低廉 亲属亲情表达 缺点 不适合进行管饲 —— 易堵管 营养成分、含量不均衡 制做费时费力 卫生问题 ICU患者胃肠道功能特点 唐翀,中国现代药物应用,2009,3(21):54-55 胃肠道无功能 胃肠功能正常 胃肠功能不全 术后中晚期 术后即刻 术后早期 需全面补充营养，减少术后并发症 暂不能耐受肠内营养 急需补充机体能量 消化吸收功能不全 胃肠粘膜萎缩 胃肠负担加重 不能耐受普通肠内营养 胃肠功能正常 肠外营养 胃肠功能不全 胃肠道无功能 预消化配方肠内营养 整蛋白型肠内营养 指南推荐：ICU患者应根据胃肠道功能选择序贯营养支持 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 序贯治疗使患者获益更多 早期——预消化配方 快速补充营养 保护胃肠道 减轻胃肠负担 胃肠道功能恢复后 ——整蛋白 全面补充营养 减少并发症 肠内营养用法 推注  重力滴注 肠内营养泵喂养  小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !! 肠内营养方式 推注喂养 仅用于鼻胃管或PEG鼻饲时 胃排空功能良好 下次推注前抽残留，大于100-200ml则应延长间隔时间或改为滴注喂养 注意返流和误吸 可提高生活质量，可在家庭喂养 肠内营养方式 肠内营养泵喂养 误吸高危因素病人 存在消化问题 呕吐、返流、腹泻 十二指肠、空肠置管 管径过细，小于12F 重症病人 短肠病人 开始时滴注或泵入速度应较慢，为30~60ml/小时，6小时后，检查病