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名师垂教 脘腹胀满、便溏 长春中医学院教授 ?肖永林吉林省中医中药研究院 ?苏瑞君男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。1年余。开始时但觉食后2包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药(特别是腹部与脚)1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证20g， ?白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,10g。水煎服， 3次。3剂后， 3剂，大见好转。予附子20丸，每次1丸， 3次。1周后，胀满之感已消，1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好学生 ?请老师谈谈此患的辨证思路。老师 ?胀满一证，属气滞食积，或水饮内停， ?比较容易理? 老师 ?因中焦脾胃，主升清而降?若脾胃气虚或虚寒，(《医学心悟》)。学生 ?痞满之虚实，当如何辨别?老师 ?《金匮》说， (《景岳全书》)张景岳不但指 ?虚证痞满应如何治疗?老师 ?“虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者，既然由于中(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归) ?此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方? 老师 学生 ? 老师 长期高热，气短，眩晕，便溏 长春中医学院教授 ?肖永林 吉林省人民医院 ?夏文静 患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。 询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37—3813之间，下午38～39，夜晚常在40以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄， ?口唇淡和，舌淡胖而润，脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。 医师甲 ?本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪些方面着手进行分析? 老师 ?对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外， ?皆系一派气虚象，稍加注意，并不难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前已用过的方法，非常重要。 医师乙 ?久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别? 老师 ?从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发热，四是气虚发热。 气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者， ?自有区别。只要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困难。 医师甲 ?气虚发热的机理是什么? 老师 ?气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是