临床药理学--第3章 治疗药物监测与给药方案.docVIP

教 学 内 容 备 注 讲授对象 临床药理03级 时间 07.3.28 第3章 治疗药物监测与给药方案 第1节 治疗药物监测 一、概述 治疗药物监测（therapeutic drug mornitoring，TDM），是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。对药物治疗的指导，主要是指设计或调整给药方案。因此，又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。 传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素。 ①个体差异。 ②药物剂型给药途径及生物利用度。 ③疾病状况。 ④合并用药引起的药物相互作用等等。 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无从找出上述因素中是哪些在起作用。比如，病人服药后未出现预期的疗效，除了药物选择不当之外，还可能由下列原因造成： 剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大； 生物利用度低； 药物相互作用引起的酶诱导效应等。 比如，抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范围较窄，仅靠临床观察，有时很难区别是剂量不足还是过量引起的毒性反应。 多年来，国内外以充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用，比如，TDM之前，地高辛的中毒率达44%，经过TDM及给药方案调整后，中毒率控制在5%以下。 二、血药浓度与药理效应 药物进入人体后，与受体形成可逆的结合，产生药理作用。对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。通常我们只能测定血液中的药物浓度。血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。此平衡遵守质量作用定律。因此，血液中的药物浓度 *概念是重点，要解释得完整,稍微展开讲一下。 *每个因素都举例说明。 教 学 内 容 备 注 间接反映了药物在受体部位的浓度。 三、TDM的临床指征 在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简明的效应指标时，就不必进行监测。其次，血药浓度不能预测药理作用强度时，测定血药浓度便毫无意义。有些药物的血药浓度范围很大，凭医生的临床经验给药即可达到安全有效的治疗目的，不需要TDM。 （一）TDM的临床指征 在下列情况下，通常需要进行TDM。 ⑴药物的有效血药浓度范围狭窄，如强心苷类； ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药； ⑶具有非线形药代动力学特征的药物，如茶碱等； ⑷肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时； ⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不名的药效变化； ⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的。 ⑺合并用药产生相互作用而影响疗效的； （二）决定TDM的原则 如上所说，并不是所有的情况下都要进行TDM的。即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测。因此，TDM有其临床执征的，具体的指征因药而异。下列问题是进年来有关TDM临床指征的一般性原则，在决定TDM前应当明确。 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ 药效是否不易判断？ 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更 *本章重点。详细介绍 *各点详细介绍 教 学 小 结 教 学 内 容 备 注 讲授对象 临床药理03级 时间 07.3.28 多的信息？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。 四、TDM的实施方法 TDM流程 ⑴申请 ⑵取样 ⑶测定 ⑷数据处理 ⑸结果的解释 （二）取样的时间 ⑴单剂量给药时，选取药物在平稳状态时取血 ⑵多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血 ⑶当怀疑出现中毒或急救时，可随时采血。 注意事项： ⑴准确记录病人服药时间及采血时间。 ⑵血样应立即送检测部门处理，以免放置过久出现分解。 ⑶采血试管不可随意代用。 （三）测定什么 ⑴原形药物浓度 ⑵游离药物的监测 ⑶活性代谢物 ⑷对映体的监测 （四）血药浓度测定方法 ⑴光谱法 紫外分光光度法、荧光分光光