肺癌辩录证施护记最新版.docVIP

青岛海慈医疗集团肿瘤二区中医辨证施护护理记录（肺癌） 入院评估表 科别___________床号_______住院号________ 入院日期____年___月____日 姓名________性别_____年龄____职业_______民族__________文化程度_______ 婚姻状况：未婚（）已婚（）丧偶（）宗教信仰：无（　）有＿＿过敏史：无（）有＿＿＿ 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、其他＿＿＿发病节气＿＿＿＿＿＿＿ 入院诊断：中医＿＿＿＿＿＿＿西医＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 主诉 主要病情（发病原因＋主症） 既往史（诊断＋时间＋治愈） 一、生命体征：Ｔ ℃ Ｐ 次/分 Ｒ 次/分 Ｂｐ mmhg　体重_______Ｋｇ 二、四诊内容 （一）望诊 １. 神志：有神（ ）倦怠（ ）烦躁（ ）嗜睡（ ）瞻望（ ）昏迷（ ）其他＿＿＿＿＿＿ ２．色：如常（ ）红润（ ）两颧潮红（ ）苍白（ ）萎黄（ ）晦暗（ ）无光泽（ ）其他＿ ３．形态：自如（ ）半身不遂（ ）步履艰难（ ）不得平卧（ ）双下肢活动受限（ ）其他— ４．皮肤：正常（ ）黄染（ ）苍白（ ）紫绀（ ）褥疮（ ）潮红（ ）溃烂（ ）其他＿＿＿＿＿ ５．舌象（１）舌质：淡红（ ）淡白（ ）红绛（ ）紫暗（ ）其他＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　（２）舌苔：薄白（ ）薄黄（ ）黄厚（ ）燥裂（ ）腐（ ）腻（ ）其他__________ （二）闻诊 1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他_________ 2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他____________ 3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈色、血痰）：质（清稀、粘稠）其他_______ 4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他____________ (三)问诊 1.饮食：正常（ ）纳呆（ ）多饮易饥（ ）饥不择食（ ）留置胃管（ ）恶心呕吐（ ）禁食（ ）其他_______ 2口渴：正常（ ）口不渴（ ）渴不欲饮（ ）其他_______________ 3听力：正常（ ）下降（ ）耳聋（ ）其他________________ 4视力：正常（ ）下降（ ）失明（左、右）其他_____________________ 5.睡眠：正常（ ）难入寐（ ）易醒（ ）彻夜不眠（ ）多梦（ ）早醒（ ）辅助用药______其他________ 6.大便：常（ ）便秘（ ）秘结（ ）柏油便（ ）便溏（ ）泄泻（ ）失禁（ ）造瘘口（ ）其他________ 7.小便：正常（）频数（）癃闭（）尿少（）失禁（）留置尿管（）造瘘（）血尿（）浑浊（）其他—— 8.嗜好：无特殊（）吸烟（）酸（）甜（）辣（）肥甘（）其他______________ （四）初诊 1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、涩、洪、细、结代、其他__________________ 2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他_______________ 三、心理社会评估 1.情志：平和（ ）开朗（ ）易怒（ ）忧郁（ ）焦虑（ ）恐惧（ ）内向（ ）其他___________________ 2.对疾病：了解、部分了解、不了解 3.家庭关系：和睦（ ）紧张( ) 其他_______________ 4.经济状况：公费、医保、自费、其他_________ 5自理能力：自理（ ）需协助（ ）不能自理（ ） 6、生活起居：合住（ ）独居（ ）其他____________ 评估护士签名： 评估日期： 辩证施护 一、证型： □①脾虚痰湿型 □②气阴两虚证 二、起居护理： 1、□保持病室安静，病室温湿度适宜、严禁吸烟。 □保持空气新鲜，注意保暖，避免外寒侵袭。□生活起居规律，保持心情舒畅。 2、入院后护理措施评价： 3日：□一般 □好 □差 □改进措施 6日：□一般 □好 □差 □改进措施 9日：□一般 □好 □ 差 □改进措施 日：□ 一般 □ 好 □差 3、改进措施： 4、出院评估：□ 一般 □ 好 □差 三、给药护理： 1、□①中药汤剂适宜稍凉服用。 □②中药汤剂适宜热服。 □中药汤剂宜饭后服用，中西药同时服用中间应间隔1小时。 □督促患者按时按量服药，止咳糖浆服用后不应立即饮水。 2、入院后护理措施评价： 3日：□一般□好□差□改进措施 6日：□一般 □好 □差□改进措施 9日：□一般□好□差□改进措施 日：□ 一般 □ 好 □差 改进措施： 出院评估：□ 一般 □ 好 □差 四、饮食护理： 1、□①适宜清淡，易消