广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表（空白表2011版本）.docVIP

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表 所属区： 所属单位社保编号： 所属单位名称： 参 保 人 基 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 学校隶属关系代码（在校学生必填） 学校所在地所属区代码 （在校学生必填） ﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质 ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇 ﹡户口薄地段号 ﹡户口薄户号 ﹡居住地址 本 信 息 ﹡通讯(邮寄)地址 　 ﹡邮政编码 　 ﹡家庭联系人 ﹡家庭联系电话/手机 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(