欣 泰 旅 行 社 股 份 有 限 公 司.docVIP

富立旅行社股份有限公司信用卡扣款同意書 10455台北市中山區松江路67號9樓之2 TEL：02-2516-3575 FAX：02-2507-6563 ※恕無法接受 美國運通卡(AE卡) 及 花旗大萊卡※ 本同意書於取得信用卡授權號碼後生效，本公司保障依您指示辦理旅遊/機票等… 業務如下列：茲確認本人委託富立旅行社股份有限公司承辦以下項目： 項 目 內容 金額 合計新台幣： 拾 萬 仟 佰 元整 本人同意上述所有款項項以下列信用卡帳戶支付予： 本人同意授權富立旅行社股份有限公司以下信用卡支付貴公司款項： 持卡人姓名： 。發卡銀行： 。 持卡人身分證字號： 。持卡人出生日期： 年 月 日。 持卡人電話-公司： 。持卡人電話-住家： 。 持卡人手機號碼： 。 持卡人地址： 。 信用卡卡號： 。信用卡有效日期：西元： 月 年。 同意以信用卡付款金額新台幣： 拾 萬 仟 佰 拾 元整。 同意人/持卡人簽名： (簽名務必與信用卡背面簽名樣式相同)。 @請詳細填寫此授權書逕寄或回傳至本公司。 代轉抬頭 統一編號 聯絡人 聯絡電話 傳真號碼 台新銀行商店代號：812870100694 端末機代號旅行社聯絡人：黃文卿 電話：02-2516-3575 傳真：02-2507-6563 ＊本表請保留20個月以保障權益。 ※恕無法接受 美國運通卡(AE卡) 及 花旗大萊卡※