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医院迎评基础 评 审 办 2013年1月 迎评常识 迎评计划 人员职责 材料准备 迎评技巧 医院评审暂行办法 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知 卫医管发〔2011〕75号 中华人民共和国卫生部 2011年9月21日 总计 7章 54条 医院质量监管和评审评价制度 由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与 的促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能， 依据：《医疗机构管理条例》，制定本办法。 医院评审 医院评审: 是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 评审组织: 是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。 方针和重点 方针: 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 重点： 围绕质量、安全、服务、管理、绩效 体现： 以病人为中心。 评审标准和方法 标准调整： 省级，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 医院评审：包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审：是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查：是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 医院评审的目的 促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系， 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 评审申请 医院评审周期为4年。 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。 医院周期性评审 综合评审 医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 书面评价的内容和项目 （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 医疗信息统计评价的内容和项目 （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 现场评价的主要内容 （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。 社会评价的主要内容和项目 （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 评审工作报告应当包括 （一）评审工作概况； （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果； （三）被评审医院的总分及评审结论建议； （四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限； （五）应当说明的其他问题； （六）省级卫生行政部门规定的其他内容。 评审结论 卫生行政部门在收到评审工作报告后，30个工作日内作出评审结论。 评审结论社会公示：7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。 不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。 评审结论 甲等、乙等、不合格。 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。