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延安大学教育硕士专业学位研究生指导教师资格申请表 Ⅰ 基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 专业技术职务 定职时间 健康状况 最 后 学 历、学位 (包括毕业时间、学校、所学专业) 现工作单位、担任 职务及现从事专业 主要研究方向 熟悉何外语语种 及程度 Ⅱ 近三年教学与科研情况 Ⅱ－1 教学工作与科研工作年度考核情况 年度 教学工作考核情况 科研工作考核情况 2007年 □优秀 □合格 □不合格 □优秀 □合格 □不合格 2008年 □优秀 □合格 □不合格 □优秀 □合格 □不合格 2009年 □优秀 □合格 □不合格 □优秀 □合格 □不合格 Ⅱ－2 出版的学术专著、译著、教材（限填3部） 序号 著 作 名 称 出版单位及时间 本人署名次序 1 2 3 Ⅱ－3 公开发表的学术论文（限填5篇） 序号 论 文 名 称 发表刊物及时间 本人署名次序 1 2 3 4 5 Ⅱ－4 获奖成果（同一成果若多次获奖，只填写获奖级别最高的） 序号 成 果 名 称 获奖时间 奖励名称及等级 署名次序 1 2 3 Ⅱ－5 科研课题 序号 课 题 名 称 起止时间 项目来源 经费/万元 本人位次 进展情况 (已结题/已鉴定/在研) 1 2 3 4 5 Ⅲ 本人协助指导或讲授研究生课程情况 序号 课程名称 授课对象 专业 学时 课程类型 1 2 3 申请者是否同意履行导师职责： 申请人签字： 年 月 日 学位评定分委员会审核推荐意见： 学位评定分委员会主席签字： （学院代章） 年 月 日 校学位评定委员会意见： （公章） 年 月 日 注：1、申请人签字必须是申请者本人亲笔签名。 2、课程类型填写必修课或选修课。 3、本表一式两份，双面打印。 1