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急诊临床思维 北京解放军总医院急诊科 孟庆义 急救医学（RESCUE MEDICINE） 紧急救治 急诊医学（EMERGENCY MEDICINE） 范围更广,包括三部分： 流行率问题 第一部分 物质多样性与统一性 门诊与病房的区别 发病率的意义,Bayes定理。患病的低流行率； 需要明确诊断方向； 就诊时间短； 所采用的检查手段有限； 占有的信息有限； 漏诊和误诊率高； 急诊与门诊的区别 危重病人的患病率高； 诊断与治疗并行； 病情危重，死亡率高； 占有的信息更有限； 漏诊和误诊率高； 大医院和小医院的区别 就诊人群患病率的差别； 疑难病患者所占的比例较大； 危重患者所占所占的比例大； 转诊患者多； 检查手段多； 治疗手段先进； 主要问题 第二部分 主要矛盾与次要矛盾 急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 急腹症； 中毒性休克； 中毒； 脑干梗死； 肺栓塞 急诊外科重点疾病 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理； 颈椎的损伤； 迟发性并发症； 易漏诊：内分泌和风湿病 易死亡：心脏病，颅内问题 易误诊：最不熟悉的领域 最难治：多发伤，累及多系统的疾病 常见问题 第三部分 矛盾的普遍性 1、低钙血症 一定程度的低血钙常见于ARF。 显著低血钙（1.5mmol）时应检查是否存在胰腺炎或横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引钙）。 低钠血症 2、高钙血症 继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的高血钙、 肉瘤、甲状旁腺机能亢进，可表现为ARF。 高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导致多尿、低血容量，更多地表现为慢性肾钙质沉着和结石形成。 3、高淀粉酶血症 淀粉酶通过尿液排泻，ARF常出现轻度的高淀粉酶血症。 糖尿病酮症酸中毒。 危重病患者。 4、液体问题 渗透压问题，肺部感染 液体选择问题，温度问题 低血压的处理 5、横纹肌溶解征 创伤性在位于城市中心、周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死可加重了药物引起的肌肉损伤。 CK显著升高提示横纹肌溶解。 分解代谢旺盛，如进行充分的透析，仍存在高钾、高磷和高尿酸血症，应考虑ARF。 6、造影剂肾病 造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。 已有肾脏损害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。 容积及高渗是引发肾衰决定因素。低渗非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引发肾衰的可能较低。 7、色素诱发的肾衰 Mb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下可引起ARF。 Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血容量和酸中毒时可引起ARF。 Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝肾毒性的正铁血红素。 Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾小管中而导致的肾小管梗阻。 外伤患者使用颈套的必要性 大出血患者应用高渗盐水问题 脊髓损伤患者的搬运问题 临终患者终止复苏的指征 急性心肌梗死院前溶栓问题 特殊问题 第四部分 矛盾的特殊性 1、常见疑难病 多器官衰竭，肠道菌群移位， 过敏性休克，中毒休克综合征 ARDS, 肺栓塞， 主动脉夹层动脉瘤。 自发性食道破裂。 膈疝 发热待查： 感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人Still氏病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病。颞动脉炎，多发性肌炎，Reiter氏综合征。 垂体卒中，肝紫斑病， Bragada综合征， 扭转性室速，分支性室速； 早期复极综合征 直背综合征 良性心律失常； 冠心病与气胸 2、功能性疾病 神经症,癔病 焦虑抑郁症 心脏神经官能征 神经性厌食症 更年期综合征 3、合并症 上消化道出血。 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 肺栓塞。 呼吸道问题。 颈心综合征。 胆心综合征。 药物副反应。 4、高血压 舒张压问题，瞬间变化问题。 诊断问题：热反应者； 假性高血压及听诊间歇； 治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，半衰期。 利尿剂。复方制剂问题。 卒中有关的高血压； 5、糖尿病 诊断问题 危重症中的高血糖 酮体正常的DKA 血糖正常的DKA 6、腹痛的诊治 急腹症 胰腺炎 妇产科问题 脾曲及肝曲综合征 感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵 7、急性中毒 分布面广 对症处理多 误诊率高 诊断要点 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 非外伤性昏迷的年轻患者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。 大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。 患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。 中毒病史不明确，且昏迷程度在12h内未见明显好转者，需怀疑器质性脑病的可能；巴比妥类中毒恢复时间可达24