ICU感染的治疗.pptVIP

ICU感染的治疗 北京协和医院 杜 斌 ICU感染: 患病率 医院获得性感染的患病率为5 – 30% ICU患者感染的患病率约为18 – 50% 较普通患者高3 – 18倍 ICU床位 = 医院总床位数的5% 医院获得性感染 = 25% ICU危重病患者的感染 European Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC) 1992年4月29日进行 1417个ICU参加 总计9567名ICU患者 ICU危重病患者的感染 ICU感染的组成 感染对患者预后的影响 ICU血行性感染: 致病菌 ICU获得性肺炎: 致病菌 ICU感染的致病菌 ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率* ESBL阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率 ICU感染的抗生素治疗: 指征 经验性抗生素治疗 致病菌未知 广谱抗生素 针对性抗生素治疗(降阶梯治疗) 根据致病菌及药敏结果 结合临床疗效 换用窄谱抗生素 ICU感染的抗生素治疗: 意义 经验性抗生素治疗 覆盖可能的致病菌 降低病死率 针对性抗生素治疗(降阶梯治疗) 减少广谱抗生素的使用 避免耐药发生 抗生素治疗前后血培养的阳性率 临床意义 应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍 在开始抗生素治疗最初72小时内, 连续进行血培养的结果, 可以根据应用抗生素前血培养的结果预测 极少分离到新的致病菌 医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后, 再进行新的血培养 医院获得性肺炎的抗生素治疗 目的: 评价频繁更换抗生素对VAP患者预后的影响 方法: 回顾性分析56名VAP患者的临床资料 根据更换抗生素的频率分为4组 第1组(n = 19) 最初抗生素治疗无更改 第2组(n = 8) 最初抗生素治疗更改1次 第3组(n = 19) 最初抗生素治疗更改2次 第4组(n = 10) 最初抗生素治疗更改? 3次 降阶梯治疗及简化治疗除外 医院获得性肺炎的抗生素治疗 医院获得性肺炎的抗生素治疗 医院获得性肺炎的抗生素治疗 如何鉴别真正的致病菌和污染菌 常见致病菌( 95%) 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 常见污染菌( 5%) 棒状杆菌属 芽孢杆菌属 疮疱丙酸杆菌 鉴别困难的分离株 鉴别困难的分离株 凝固酶阴性葡萄球菌 – 感染 vs. 污染 长期机械通气患者下呼吸道细菌定植 目的: 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷 背景: 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房 患者: 接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者 指标: 右中叶及舌叶BALF的定量培养 结果: 在进行检查的32个肺叶中的29个, 至少有一种微生物定量培养 104 cfu/mL. 多数肺叶有多种微生物生长 TA培养结果与医院获得性肺炎 敏感性 = 82% 肺炎患者培养阳性比例82% 肺炎患者培养阴性比例18% 特异性 = 0 – 33% 非肺炎患者培养阴性比例0 – 33% 非肺炎患者培养阳性比例67 – 100% TA培养结果与医院获得性肺炎 某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气( 72 h)患者 去世后立即进行肺活检 去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物 保护性毛刷 [PSB] 肺泡支气管灌洗 [BAL] 盲目活检 [平均每例患者14块组织] 双侧纤维支气管镜指导下活检 [每例患者2块组织] 肺组织标本的组织学检查 呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他 下呼吸道分离出念珠菌的意义 2名患者(8%)明确肺部念珠菌病 25名患者 375份肺活检标本 280份 (77%) 培养阳性 共分离470株细菌 10名患者(40%)分离出念珠菌属(n = 40, 9%) 10名患者(40%) ? 1份肺组织活检标本分离念珠菌属 至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌 不同采样方法进行念珠菌定量培养 相关性很好 不能鉴别念珠菌肺炎 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结 论 在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40% 明确的念珠菌肺炎仅为8% 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 呼吸道标本中分离到念珠菌, 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎 无论是否进行定量培养 ICU感染的诊断 微生物学检查结果不能取代临床诊断 VAP: 下呼吸道标本的培养结果用于 调整抗生素治疗 非诊断肺炎 ICU患者的抗生素治疗 意大利43个ICU 共979名危重病患者( 14岁) 99%全身性感染患者应用抗生素 经验性广谱抗生素 93% 抗生素药敏结果 93% 经验性抗生素治疗错误 37.6% 更换或加用抗生素 降阶梯治疗(n = 16) 感染性