慢加急性肝衰竭与肝性脑病.pptVIP

慢加急性肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure ） 一、概念 在已知 或尚未发现的慢性肝病基础上，患者出现黄疸和或凝血功能障碍为最初临床表现的急性肝脏损害，发病 4周内合并腹水和或者肝性脑病。 ACLF的临床亚型包括： (1)l型ACLF：在发展为肝衰竭之前，虽有慢性肝病但肝功能代偿良好 (2)2型ACIF：在发展为肝衰竭之前，已经存在失代偿性肝硬化 2009APASL慢加急性肝衰竭共识 慢性肝病的定义： 各种病原引起的代偿性肝硬化 慢性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积性肝病 代谢性肝病 除外:单纯脂肪肝 2009APASL慢加急性肝衰竭共识 急性病因的定义： 1、感染病原: 嗜肝性和非嗜肝性病毒 乙型肝炎( 显性或隐性发病)或丙型炎复发 造成肝损伤的其它感染病原 。 2、非感染病原: 酒精: 最近四周内正在饮酒 使用肝毒性药物，草药 自身免疫性肝炎或wilson”s 病发作。 外科治疗 静脉曲张出血 3、未知的肝毒性病原 2009APASL慢加急性肝衰竭共识 ACLF的定义： (1)血清总胆红素(TBil)≥85gmol／L(5 mg／d1)和凝血障碍（国际标准化率 (INR)≥1．5或凝血酶原活动度40％）。 (2)腹水和脑病：由体格检查确定。 2009APASL慢加急性肝衰竭共识 ACFL的肝脏组织病理学特点 肝脏组织病理学检查对于诊断肝纤维化和或肝硬化的存在以及判定其严重程度具有重要价值。 类型 1： 肝细胞气球样变，玫瑰花结样改变，细胞淤胆，不同程度的界面性肝炎和纤维化。 类型 2: 明显的毛细胆管增生，有胆栓形成，局灶和融合性坏死桥接坏死，肝细胞的嗜酸性变性，晚期的纤维化 和不同程度的活动性病变。 2009APASL慢加急性肝衰竭共识 ACLF的临床表现 (1)肝功能异常：黄疸、低蛋白血症、腹水； (2)循环障碍：在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重。其中包括平均动脉压，全身血管阻力、肾血流量。 (3)多器官衰竭：门体分流型肝性脑病；肝肾综合征(HRS)。 (4)高病死率。 中华肝脏病杂志2008年6月第16卷第6期 ACLF的抗病毒治疗: 1、乙型肝炎引起的患者应尽早给予抗病毒治疗 。 2、拉米夫定可以用于短期治疗，但是，如果需要长期的抗病毒治疗，鉴于抗病毒治疗的长期性，则应优先考虑使用耐药风险低的类核苷类似物，如: 恩替卡韦，泰诺福韦 3、对于HBsAg 阳性的化疗患者推荐使用预防性治疗 ，对于 HBsAg阴性、抗 HBc阳性( 或同时抗HBs阳性) 病人尚未推荐预防性治疗。 临床肝胆病杂志2010 年第 26卷第1 期 解毒 生物转化 合成、代谢 调节凝血功能 凝血功能障碍 肝性脑病 腹水 肝细胞严重损害 脑水肿 黄疸 分泌、排泄胆汁 肝性脑病的概念 HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门- 体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。 中国肝脏病杂志HE诊断治疗专家共识 类型 定义 亚型 亚型分型 A 急性肝衰竭相关性HE B 门体分流相关肝性 脑病，且无内在肝细胞疾病 C 与肝硬化及门静脉高 阵发性肝性脑病 诱因型 压和（或）门-体分流相关 自发型 肝性脑病 复发型 持续性肝性脑病 轻型 重型 治疗依赖型 轻微肝性脑病 HE的临床分型 中华肝脏病杂志2008年6月第16卷第6期 HE的发病机制： 学说: 氨中毒学说 假性神经递质和氨基酸不平衡学说 γ-氨基丁酸（DGABA）/苯二氮卓复合体学说 其它：胺、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作用；星形细胞功能异常 中国肝脏病杂志HE诊断治疗专家共识 HE的常见诱发因素： A型：常无明确诱因。 B型：一旦发生，即转为C型。 C型：1、摄入过量的含氮食物。2、消化道大出血。3、感染。4、电解质紊乱。5、氮质血症。6、便秘。7、低血糖。8、镇静剂。 中