中枢神经系统感染课件.ppt

中枢神经系统感染流行病学 感染种类 绝对数 相对频率（%） 病毒性脑膜（脑）炎 2506 63.78 脑囊虫感染 682 13.76 结核性脑膜（脑）炎 411 10.46 化脓性脑膜（脑）炎 303 7.71 隐球菌性脑膜炎 27 0.69 河北医科大学第二医院统计的（1996-2005年）3929名CNS感染者 目前看脑囊虫发病率在下降，卫生环境的改善。城乡亦有差距。结脑的发病率呈增高的趋势。（美国亦如此）（大家的不重视） 中枢神经系统感染的共同特点 头痛 发热 高颅压 腰穿异常 脑膜与脑实质的感染，相互几乎无一幸免 脑脊液 正常人脑脊液总量140-180ml，85%由脑室脉络丛产生，其余部分由脑膜毛细血管及室管膜上皮细胞产生。 脑脊液每日产量600-700ml，6-8h更换一次。 腰穿查脑脊液对神经内科大夫来说非常重要，因为她是中枢神经系统组成的一部分。 病毒入侵途径： 皮肤损伤或虫媒叮咬：乙型脑炎、森林脑炎病毒 呼吸道途径：带状疱疹、EB病毒、巨细胞病毒 结膜感染：嗜神经病毒、肠道病毒、腺病毒 消化道病毒：EB病毒、脊髓灰质炎病毒 直肠病毒：HIV病毒 Ⅱ型潜伏在骶神经节，主要发生在新生儿 乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的 亚急性脱髓鞘疾病 病变: 皮质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变 病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 (乳头多瘤空泡病毒颗粒组成) 麻疹缺陷病毒所致 发病率: 5~10/100万儿童 接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显↓ 脑白质\皮质萎缩深层斑片样脱髓鞘 血管周围淋巴细胞浸润 神经胶质增生(硬化性脑炎) 后期皮质\基底节\脑桥下橄榄核神经元缺失,神经元\胶质细胞核胞浆嗜酸性包涵体 麻疹病毒荧光抗体染色(+) 脑组织PCR可检出麻疹RNA 最常见的神经系统化脓性感染 软脑膜炎/脑膜血管充血/炎性细胞侵润 炎性细胞侵润:前期以中性粒细胞为主;后期以淋巴细胞/浆细胞为主,纤维细胞增多. 室管膜/脉络膜有血管充血,严重静脉栓塞 脑实质中偶有局灶性脓肿 血常规 白细胞计数增加，以中性粒细胞为主。通常 10~30×109/L，偶可正常或超过40×109/L 脑脊液检查 压力? 外观混浊或呈脓性 以中性粒细胞为主，通常为1000~10000×106/L蛋白?, 糖!！（2.2mmol/L)氯化物 ? 涂片革兰染色阳性率60%。细菌培养阳性率80%以上。 MRI/CT: MRI诊断价值高于CT。MRI T1相显示蛛网膜下腔高信号, T2相呈脑膜高信号 其它 血细菌培养 急性发热\头痛\呕吐\ 脑膜刺激征 脑脊液压力? 脑脊液细菌涂片 血细菌培养 瘀点可活检行细菌染色 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌脑膜炎 及早使用抗生素 未确定病原菌：使用头孢曲松或头孢噻肟 确定病原体后使用对应的敏感抗生素 激素治疗：3-5天（抑制炎性细胞因子释放、稳定血脑屏障） 对症支持治疗---脱水/降温/抗癫痫药物治疗 与早期用药有关.病死率/致残率高 最常见的神经系统结核病 单核细胞渗出--颅底脑膜 结核结节--脑膜脑表面 脑室扩张--脑积水（慢性感染，结核性渗出物） 渗出或肉芽肿--室管膜 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 血沉增高 胸部X线平片 CSF: 压力? 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50~500×106/L 蛋白?, 糖氯化物 ? 抗酸涂片少数阳性\结核分枝杆菌培养（大量、数周） PCR CT: 基底池皮层脑膜对比增强\脑积水 结核病史\接触史或无接触史 出现头痛\呕吐脑膜刺激征 CSF淋巴细胞?, 糖含量? CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR 1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞? 隐球菌脑膜炎 脑膜癌：其他脏器恶性肿瘤 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压? 与脑肿瘤、脑脓肿鉴别 患者临床症状\体征实验室检查高度提示本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗 原则是“宁可错杀，不可放过” 异烟肼(isoniazidum, INH)（末