癫痫患者如何采集病史.ppt

10、治疗经过：开始用药时间、药物种类、剂量、用法、疗程、效果、不良反应 二、个人史 癫痫患者如何采集病史 张晓林 病历的功能 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据 病历的功能扩展 刑伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《神经内科学》 …… 书写病历的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 采集病史 诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段 正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。 对于癫痫患者详细准确的病史是正确诊断的基础。 癫痫患者就诊时一般均在发作以后，而且多数患者查体并无异常发现，所以病史采集至关重要。 如果医护人员能目睹发作情况，对癫痫诊断和鉴别诊断都非常有用，但这种机会很少。资料主要来源是父母、较大癫痫患者或其他目击者。 有时发作时的表现难以用语言表达，可请病史陈述者模拟表演，以利确定发作类型。 病史包括： 现病史 既往史 个人史 家族史 一、现病史 详尽的、重点突出的病史，是癫痫精确诊断的关键。主要询问以下内容： 1、起病时间和年龄 起病年龄与预后有关。癫痫的患病年龄在儿童期及青年期随着年龄增长而增长，至中年最高，然后下降。 起病年龄和预后的关系：起病年龄越小，往往预后越差，尤其是1岁以内起病者。 但必需留意到，发病年龄不但与发病的原因和病理有关，而且与发作类型有关。如2岁以内发病者，往往伴有明显的器质性脑损伤以及神经精神障碍。儿童发病年龄越早预后越差;起病年龄大，病程长，有精神神经障碍及脑电波病损者预后较好。发病早但很快得到控制的患者，其预后比那些发病晚或在婴儿期发病需很长时间治疗的要好。 癫痫是一种神经系统的慢性疾病，许多严重的癫痫都起病于婴儿时期，如新生儿癫痫、大田原综合征、早期肌阵挛性脑病、婴儿痉挛症等。因此婴儿期起病的癫痫大多预后欠佳。 新生儿癫痫多与产伤、窒息、缺氧缺血性脑病、代谢紊乱及先天性疾病有关，不仅发作顽固，而且死亡率高，据统计可达10%-46%。存活者约1/3有运动及智力发育落后。 有人在研究癫痫的预后时指出，婴儿期起病和中、重度智力低下是症状性癫痫复发的重要因素。但是婴儿期也有些预后较好的癫痫综合征，如新生儿良性惊厥、高热惊厥等。 2、发作前有无前驱症状或先兆 前驱症状就是我们通常所说的预感，有的患者有，有的患者没有；有前驱症状的患者其前驱症状也各有差异。 有的患者在发作前的数日或数小时会感知自己不久就要发作或家属观察到患者的一些异常表现，如出现的全身不适、容易激惹、烦躁不安、情绪忧郁、心境不佳、常挑剔或抱怨他人的症状，也有的患者出现头痛、头晕、胃纳减弱、面色苍白、潮红及消化不良等，患者或家属能总结出一些癫痫要发作的证候，这些症候就是前驱症状。 先兆症状是指主要显著症状出现前数秒钟内患者出现的错觉、幻觉、自动症、局部肌阵挛或其他特殊感觉等。有些部分性发作可出现类似的前驱症状。可以表现为各种类型的精神障碍，如情感、情绪、认知方面为表现的感觉症状。 “先兆”对决定癫痫源的起始部位有很大的定位价值。先兆必须与前驱症状相鉴别，后者是指在发作前数小时或数天内的症状，而先兆实际上已经是临床发作的开始，病人的意识存在可能回忆并加以描述。 儿童癫痫有先兆者不多，但如果有，对确定放电的起始部位非常重要，应常规问及。 癫痫发作的先兆有很多种： 1、躯体感觉性：常见的为麻木等异常感觉； 2、视觉性：一般为闪光、亮点或黑蒙； 3、听觉性：经常为耳鸣等； 4、嗅觉性：包括问道烧焦了的橡皮味； 5、味觉性：口中有特殊不舒适的味道； 6、情绪性：包括焦虑、不按、压抑、惊恐等； 7、精神性：包括错觉、幻觉等； 8、其他有眩晕、上腹部不适等。 必须熟悉各种先兆的表现特点，因为部分病人在很长的时间内先兆可能是癫痫唯一的症状，常易被忽略，直至全身性发作后才被引起重视。 同样，在全身性发作被抗癫痫药物控制后，先兆仍可保留，成为仅有的症状。 当发生全身性发作的先兆症状时，采取任何措施预防发作以为时过晚，只有做好大发作的准备，以保证病人发作时避免外伤的发生。 持续性先兆是国际抗癫痫联盟规定的需要