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肾血管性高血压临床路径.doc 8页

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肾血管性高血压临床路径 一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10:I70.1伴I15.0)。 行肾动脉成形或支架置入术 (ICD-9-CM-3:(39.9003/00.5501)伴39.5002)。 (二)诊断依据。 根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。 1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄(≥50%),狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。 2.高血压:持续增高,多数达Ⅱ或Ⅲ级,<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高;对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大;肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。 3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。 4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加,可导致继发性高醛固酮血症。 5.病因:主要是动脉粥样硬化,其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。 (三)选择治疗方案的依据 根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。 1.肾动脉介入治疗适应证。 临床标准: (1)高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物; (2)挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释;使用降压药,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化; (3)伴随的心脏问题:不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。 血管解剖标准: 目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建,推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50%–70%的患者,要有明确的血流动力学显著狭窄的依据,一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系,则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽(直径狭窄≥50%), 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严(直径狭窄≥70%)。 介入标准:临床标准和血管解剖标准均符合。 2.肾动脉介入治疗禁忌证。 (1)由于伴随的严重疾病,预期寿命有限的患者。 (2)造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。 (3)严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。 (4)病变肾动脉的解剖不适合介入治疗,如源自腹主动脉瘤,弥漫钙化性病变等。 (5)临床病情不稳定,不能耐受介入手术。 (6)如病因系大动脉炎所致,炎症活动期一般不宜手术,要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。 (7)患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR<10ml/min。 (四)标准住院日 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码;行肾动脉成形或支架置入术(ICD-9-CM-3:39.9003/00.5501)伴39.5002)。 2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。 3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)。 1.必需的检查项目: (1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血; (2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白; (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (4)心电图、胸片、超声心动图,选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。 2.根据患者情况可选择的检查项目: (1)卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平; (2)24小时动态血压; (3)肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验; (4)眼底检查。 (七)选择用药。 1.抗高血压药物:血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统,控制肾血管性高血压十分有效,但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩,可能导致患肾肾小球滤过压下降,肾功能损害,对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者,可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者,钙通道阻滞剂和(受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如(受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。 2.抗血小板药物: (1)无禁忌证的患者均应当长

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