呼吸机相关肺炎的诊治进展.pptVIP

呼吸机相关肺炎的诊治进展 美国NNIS(92-98) 肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20% 欧洲EPIC等统计（95和02）在ICU中下呼吸道感染超过50％ 美国医院ICU内的获得性感染 影响重症监护室院内感染的因素 和重症监护相关的内在因素 基础疾病严重性,受累病变范围,营养不良,年龄,免疫状态受损 创伤性医疗装置的应用 如气管插管,血管内导管,导尿管 环境因素,接触来源(如带定植菌或已有感染的患者) 美国NNIS(92-98) 近1000家ICU中,除CCU对使用气管内插管机械通气率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50% 不同ICU的医疗装置相关感染率 呼吸机相关肺炎(VAP)的定义 开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。 NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。 发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。 呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标 1999年美国肺炎会议标准（pneumonia summit) 肯定肺炎 1.新发、进展或持续肺部浸润 2.气道内脓性分泌物 + 3.影像学肺脓肿和针吸活检阳性结果 4.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g 可能肺炎 1.同前 2.同前 + 3.BAL或PSB定量培养阳性 4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体 5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 6.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌《104cfu/g 几种评估病情和预后的量化评分标准 APACHE II (acute physiological and chronic health evaluation) PORT (pneumonia patient outcome research team) CURB (严重度分级系统) PORT 评分系统 Michael J Fine等人提出(University of Pittsburgh) 1997年发表在 N Engl J Med 336(4):243 从14,199例住院CAP患者中得出 经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证 根据PORT积分不同分级 CURB 严重度评分系统 由JT Macfarlane 等根据英国胸病学会 (BTS)及Neill 等提出的严重度判断标准对高危CAP患者进行评分系统 发表于 Thorax 2003;58:377 在美国以外进行的大规模临床研究，共计1068例，包括英国、新西兰、荷兰三国资料 CURB 严重度评分系统 意识障碍 尿素氮 7mmol/L 呼吸频数 ? 30次/分 低血压 舒张压 (DBP) ? 60 mmHg 或收缩压 (SBP) 90 mmHg 0 – 4 分 ICU内的耐药性 耐药性的控制 不合理应用抗生素 感染控制不好 选择 扩散 细菌耐药性↑ 非适当的治疗是否源自抗生素耐药性 诊断考虑 从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本) 定量培养增加肺炎的诊断特异性 要求专业实验室技术 选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益 在疑及VAP患者中, 如果革兰涂片阴性, 是否需要等到培养结果才开始治疗 不要等培养结果才开始抗生素治疗, 而且即便直接涂片阴性也应该广谱覆盖 VAP初始经验治疗和调整治疗中, 微生物学检查的作用 VAP诊断主要依据临床 微生物学结果有助于抗生素方案的选择,但要注意采样的时间 治疗选择的影响因素 早发性和晚发性 流行病学因素 以往抗生素应用 呼吸道标本 VAP 病 原 体 早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单孢菌，克雷伯菌等耐药菌多见 近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA和肺炎链球菌 86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系 获得性细菌定植：44例携带者的细菌分离部位 单一和多重细菌感染病原菌-1 单一和多重细菌感染病原菌-2 治疗原则 适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量： 适当+正确的剂量、到达感染灶的浓度、正确的给药途径