护理文书书写基本要求和格式解读.pptVIP

护理文书书写基本格式暂行规定 孔 彩 霞 护理文件的定义 是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、身高、页码等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 按照体温单项目分为：楣栏；一般项目栏；体温、脉搏、呼吸绘制栏；特殊项目栏。 楣栏： 眉栏项目、日期及页数我院要求用蓝黑笔、正楷字填写。各楣栏项目应填写齐全，数字一律用阿拉伯数字填写，不书写计量单位。 一般项目栏： 日期：体温单的首页第1日及跨年度第1日，应填写年、月、日，其余只填日期。 住院天数：自入院当日开始计算，直至出院。 体温绘制 体温绘制 体温符号：以蓝“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以蓝“● ”表示口温。?? 体温绘制：每小格为：0.2?℃，按实际测量数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线接。?? 物理降温30分钟后的体温是以红圈“○”表示，划在物理降温前体温的同一格内，并再用红色笔虚线连接降温前体温，如降温处理后测体温变者，则在原体温标记的外圈以红“○”表示，下次体温仍与降温前体温相连。 体温绘制 测体温时因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。如确定请假外出，于相应时间格内用红笔书写“外出”， 体温不升时，可在35℃横线下写上“不升”两字。 脉搏绘制： ⑴脉搏以用红点“● ”表示，心率用红“○”表示，每小格为4次/分，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，先划体温，再在体温标志外画一红圈 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。? 呼吸绘制 ??? 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次，应当在呼吸栏内上下错开填写，第一次的呼吸应记录在上方。 呼吸、体温、脉搏绘制时间要求： 新入院、手术、分娩患者每天测：体温、呼吸、脉搏4次，连续3天，后生命体征检测如下： 体温正常患者：每天15:00测生命体征1次。 低热患者（37.3-38.0℃）：每日测生命体征4次。 体温38.1℃以上患者，每4小时测量1次，正常后3天内，每天测生命体征2次。3天后每日测体温1次。 大便记录（单位：次/日）  ⑴应将前1天24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时记录一次。一般在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝墨笔填写 ⑵患者未排便用“0”表述，灌肠用“E”表述，用分子式记录灌肠后大便次数，如：灌肠后未排便以“0/E表示，排便一次用“1/E”表示；自行排便1次，灌肠后又排便一次以“11/E”表示；灌肠2次排便2次以“2/2E”表示。 大便失禁者，用“※”表示。人工肛门用“☆”表示。 出入量记录（单位：ml） 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量（饮、液体摄入等），出入量记录按医嘱及病情需要，填写24小时出入总量，每日7:00统计，并分别记录在体温单上前一日相应栏内。??? 尿量记录（单位：ml） 记录次数：应将前一日24小时尿量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。 特殊情况：不足24小时，记录尿量应具体到小时数，如：12小时800ml记录为：12小时：800ml。 导尿以“C”表示，留置导尿用分子式表示如：24小时尿量1500ml，则表示为：“1500/C”；尿失禁用“※”表示。 血压记录（单位：mmHg） 记录频次：新入院、转入、手术后即分娩患者当日应测血压并记录。 按医嘱每日测血压1-2次的，记录在体温单上，需每日多次测血压者，应记录在护理单上。 记录方式：收缩压/舒张压。 体重记录（单位：Kg） 记录频次：新入院患者当日测量体重并记录。后根据医嘱测量。 特殊情况：因为病情或者特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或者“卧床”。 身高记录及空格栏 记录频次：新入院患者当日测量身高并记录。 （单位：cm） 空格栏可作为观察增加的内容或项目，如：可以记录皮试“阳性”结果，或者留置管情况等。 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。 医嘱执行应准确、无误。并在有效时间内完成，执行人必须签全名，并经两人核对，先处理