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案 例 分 析 主讲人：张强 小恒山煤矿“5?8”特大火灾事故分析 （1） 1990年5月8日，黑龙江省鸡西矿务局建井处安装队，在小恒山皮带井第二台胶带运输机的施工过程中，由于违章作业，发生了一起特大火灾伤亡事故，造成80人死亡、23人受伤，直接经济损失567万元。 小恒山煤矿“5?8”特大火灾事故分析（2） 小恒山煤矿“5?8”特大火灾事故分析（3） 这６名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。17时左右，除死亡人员外，其余人员安全升井。火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡80人、伤23人。 小恒山煤矿“5?8”特大火灾事故分析（4） 小恒山煤矿“5?8”特大火灾事故分析（5） 电机车运行中扒车 事故 一、事故经过： 2006年7月11日中班，XX单位电机车司机李XX开车担任运输任务，工人刘XX在上井途中，图省事，怕麻烦，蹬在最前一辆车的“碰头”上，由于司机李XX未发现刘XX扒车，当车行至三岔门拐弯处，车辆掉倒，刘XX躲闪不及，被挤伤。 连续违章 触电身亡 事故（1） 连续违章 触电身亡 事故（2） 连续违章 触电身亡 事故（3） 连续违章 触电身亡 事故（4） 本次课程结束 事故经过５月8日７时，鸡西矿务局建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，7时10分开始入井。电钳工兼组长刘某等６人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，王某、郭某处理第一、第二驱动装置减速机的油窗；刘某和张甲划线；电钳工张乙用气焊切割钢板；电钳工赵某用电焊加固机头运输架。 11时吃午饭，11时30分钟继续施工。张乙割掉机头大角之后，将气焊递给赵某割钢板。赵某割了大约200㎜，张乙看赵某挺累就提出换换手。赵某刚站起来，就发现平台上残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张甲先用木板，接着用砂箱里的砂子灭火，赵某想用灭火器灭火，但不会用，没有打开。这时刘某、张乙又用木板扑打，火势越烧越大，浓烟弥漫，已经到了对面看不见人的程度。他们感到喘不上气，便摸到1.6ｍ绞车处，遇到矿方两名工人，即向他们说明了情况。这两名工人马上向井上调度室汇报，矿调度室接到灾情报告后，调动８个救护小队入井探查，引导人员撤离。 原因分析：直接原因工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业点附近残留的胶末、胶条，灭火措施不力，导致运输机胶带起火成灾。间接原因由于该矿生产和建设交叉进行，安全管理混乱，无防火门，防火设施欠缺，不具备反风条件，井下工人对避灾路线不清，灭火措施不力，从而造成大量人员伤亡。 间接原因： 1、安全措施不完善。在电焊工作地点的两端各10m范围内，没有设供水管路的分支，派专人负责喷水；在工作地点下方没有用不燃性材料的设施接受火星；没有设专人在作业后1小时检查作业地点。2、防火措施不落实。长期使用可燃性胶带，但防范设施不落实；地面水池没按设计要求施工，实际容量仅10m3（设计容量200 m3）；灭火工具不配套，只有砂箱；改扩建设计中有防火门，但没有施工；第一部胶带机交付使用时，没有铺设供水管路。3、缺乏抗灾能力。事故发生时，矿井不能反风，违反《煤矿安全规程》关于“生产矿井主要扇风机必须装有反风设施，必须能在10分钟内改变巷道中风流方向”的规定，扩大了井下灾害；第一部胶带运输机移交使用时，没有正式验收安全设施，没有同步配套；没有给井下工人配备自救器，致使人员伤亡惨重。　 防范措施： １、落实安全责任。开展安全教育，增强安全意识，把“安全第一、预防为主”的方针在思想上、组织上、措施上落到实处。以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。２、强化安全培训。加强安全技术、安全法规的培训，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍新工人多、流动性大、安全技术素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到特殊工种持证上岗，管理人员持证指挥。3、提高抗灾能力。建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治措施和应急预案。 二、事故原因： 1、职工安全意识淡薄，违章扒车。 2、现场管理有漏洞，职工自保互保意识差。 三、防范措施： 1、加强职工安全教育学习培训，严抓现场工作流程控制，不断提高职工安全意识和工作责任心。 2、强化现场安全管理 ，明确工作职责，加大巡查力度，发挥好监督作用。 [案例简介] 　　2002年6月10日中班，重庆煤炭集团松藻煤电公司某矿综采队某职工在综采面安装回柱绞车，搭接电源时粗心大意地将第二个接线盒的地线和零线接反了，电源电缆连接好后，刚一送电，移动变压器检漏装置就跳闸了。 　　面对移动变压器的突然跳闸，该职工没有深刻反思自己的作业过程，只是简单地检查