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腹部创伤的院前抢救要点 桂林医学院普外科 田小林 腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类： （一）开放性腹部损伤 以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。 （二）闭合性腹部伤 系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。 临床表现 （一）一般情况 （1）单纯腹壁损伤 症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休-复正常。 （2)内脏损伤 随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，最后出现休克。 注意有无迟发伤 （3）胃肠道破裂 对脉搏，血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。 注意隐蔽的肠道破裂 （二）腹痛 腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95～100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。 （三）恶心呕吐 空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。 。 （四）腹胀 　早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。 腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。 （五）腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征　 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。 压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位 （六）伤口流液，流血. 损伤部位脏器的不同，出现不同的液体。 （七）移动性浊音 　伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。 （八）肠鸣音减弱或消失 　早期由于反射性肠蠕动受抑制。 晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。 腹部诊断要注意以下几点 确定有无内脏创伤 　单纯腹壁挫伤一般症状轻微，多无发热、内出血或其他全身表现。个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔自然。 判断内脏损伤性质 　内脏损伤有空腔脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有其表现特点： ①空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎。 体温逐渐升高脉搏增快;腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗;肠鸣音减弱或消失; X线检查多可发现会议气腹。后期出现感染性休克的一系列表现，但一般不会在数小时死亡。 ②实质性脏器损伤，主要表现是腹内出血。肝或胰腺损伤时，因胆汁胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时很快出现贫血征象，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性休克状态，若不及时抢救，短期内即会危及生命。 需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部位及系统的创伤 　如泌尿系统系统创伤常有血尿;肾损伤有腰部疼痛和肿胀或有局部瘀斑等。 腹膜后大血管破裂若未破入应用腹腔，可在腹膜后形成大血肿并引起休克。 由于膈肌随呼吸运动而上下移动，呼气时可高达乳头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔专业内脏器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈疝，需及时修补。 合并肝脏损伤时，还可形成胆道胸膜瘘。 胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂; 腰椎横突骨折的症状需与肾、十二指肠创伤相鉴别; 骨盆骨折可伴有盆腔脏器损伤或腹膜后血肿等。 问诊 （1）详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。 。 （2）重视全身情况的观察， 神志 体态