总论及核心制度.ppt

总论及核心制度 一★、首诊负责制 二★、三级查房制度 三★、疑难病例讨论制度 四★、死亡病例讨论制度 五★、会诊制度 六★、危重病人抢救制度 七★、查对制度 八★、值班、交接班制度 九★、分级护理制度 十★、病历书写基本规范与管理制度 十一★、术前讨论制度 十二★、手术管理制度 十三★、医疗技术准入制度. 十四、临床输血规范 一、首诊负责制 一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得以任何借口或方式推诿病员。 二、首诊医师对病员应以高度的责任心，须及时、认真对病人询问病史并进行必要的检查，严密观察病情变化，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。需要会诊者，首诊医师应写好病历、检查后请相关科室会诊及治疗。 三、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，尤其对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。若本院诊治有困难，须经医务处（非上班时间，经院行政总值班）与有关医院联系，请求会诊。若转院，须经对方同意。 五、牵涉多科室病员如复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。 七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如遇危重病人需抢救时，首诊医师抢救的同时应及时通知上级医师。 八、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，造成后果者应按医院有关规定予以处理。 二、三级医师查房制度 一、主任（副主任）、教授(副教授)查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房两次，即晨间查房及下班前巡视、，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 四、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。 三、疑难病例讨论制