偱证医学讲.pptVIP

复旦大学图书馆文检教研室 循证医学 前言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。 主要内容 循证医学的基本概念 循证医学的起源与发展 循证医学的证据检索 基本概念 Evidence Based Medicine ( EBM ) 遵循科学依据的医学 。 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 ——David L. Sackett 循证医学典范 1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。 起源与发展 20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。 起源与发展 20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网 。 诊断、疗效、副作用和预后等临床问题，将会继续是流行病学研究的重要内容。 新的暴露和结局指标会更多地应用于流行病学研究。 总结和利用证据进行决策方面会有更大的发展。 EBM证据的分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。 级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。 级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。 发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量； 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。 临床研究结论的可靠性 证据的主要类型 系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 [例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。 Systematic Review的格式 题目 摘要：结构式 课题背景 研究目的 检索策略 选择标准 结果 结论 一般综述和系统综述的区别 一般综述 系统综述 文献来源：不全面 全面，常为多渠道 检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准 文献评价：方法不统一 有严格、规范评价方法 结果合成：定性研究