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***卫生监督协管服务食品生产经营单位基本情况一览表
制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日
序号 单位名称 单位地址 法人或负责人 经济性质 经营类别 单位人数 联系电话
注：此表应按照食品生产经营单位分类填写并建档（食品生产、流通、餐饮）。
***卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表
信息来源：发生单位 医疗机构 公众举报 媒体披露 其他
报告人姓名： 工作单位：
联系地址： 联系电话：
报告时间: 年 月 日 时 分
食品安全事故发生单位：
地址： 发生时间： 年 月 日
中毒人数： 进食人数： 死亡人数：
可疑食品：
中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）
1.恶心 2.呕吐 （次／天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次）
5.头痛 6.头晕 7.发热 （ ℃）8.脱水
9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他
其他症状：
就诊或所处地点： 临床诊断：
处理情况记录：
登记机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）
记录人（签字）： 记录时间： 年 月 日 时 分
报告人（签字）： 报告时间： 年 月 日 时 分
***卫生监督协管服务食品安全信息登记报告表
登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日
序号 发现或登记时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：分食品安全事故三类，食物中毒、食源性疾病或食品污染。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。3.发现或登记时间、报告时间记录为年××月××日××时××分。
***卫生监督协管服务职业危害企业基本情况一览表
制表机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 制表日期 年 月 日
序号 单位名称 单位地址 法人或负责人 经济性质 经营类别 单位人数 联系电话
***卫生监督协管服务职业卫生咨询指导信息登记报告表
登记报告机构： 区县（自治县） 乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 报告日期 年 月 日
序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3.发现时间、报告时间记录为××年××月××日。
***卫生监督协管服务供水单
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