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普通外科手术知情同意书—完整版.doc

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腹腔镜胆囊切除术(LC)知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 □胆囊结石:是发生在胆囊的结石,是常见病、多发病,主要见于成年人,女性常见。胆囊结石成因十分复杂,是综合因素所致,目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%~40%的胆囊结石病人可终生无症状,也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除;对于无症状的胆囊结石,如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。 □胆囊息肉:泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,可以是球形或半球形,有蒂或无蒂,多为良性,病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现,多无症状,少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变,因此以下情况可视为本病的危险因素:直径大于1cm,年龄超过50岁,单发病变,息肉逐渐增大,合并胆囊结石等,存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。 手术潜在风险和对策 医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 因病情复杂、有其他病变或并发症发生时,手术需改为剖腹方式进行; 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; 术中因解剖位置及关系变异而变更术式; 术中损伤神经、血管及邻近器官(如肝、胰腺、胃肠道等),致胰瘘、肠瘘等; 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝; 术中、术后伤口渗血、出血; 手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发; 术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围; 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术; 术后手术部位出血,可能需要进行二次手术; 呼吸并发症:肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等; 心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停; 血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞; 多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血); 水、电解质平衡紊乱; 诱发原有疾病恶化; 因病灶或患者健康的原因,终止手术; 术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡; 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡; 胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等; 术后结石复发; 肿瘤切除术后复发、远处转移; 如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等; 其他目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名

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