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第十二章 妇科护理病历 一、护理评估 （一）病史采集 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉： 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 （三）生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、三合诊 直肠-腹部检查 记 录 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等 （四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 二、护理诊断 现存的护理诊断 潜在的护理诊断 功能性健康形态评估 三、预期目标 长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标 短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内 四、护理措施 1、依赖性护理措施 2、协作性护理措施 3、独立性护理措施 五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 * 阴道流血5天，加重1小时。 发现下腹包块半年。 右下腹剧痛3小时，伴晕厥1次。 白带增多，伴外阴瘙痒3周。 结婚3年不孕。 月经期 初潮年龄= —————— 绝经年龄13 48 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 2-0-2-2 孕2产1 G2P1 3~7 28~30 4～5 13 Lmp2004.1.15 28～30 外 阴 检 查 外阴发育情况、阴毛分布、有无溃疡、红肿、糜烂、 处女膜情况、盆底有无松驰、阴道壁有无膨出（指导病人使用腹压） 外阴癌：手术前 手术后 外阴基底细胞癌 外阴部生长的外阴癌 检查步骤 阴道窥器检查 未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。 男医生检查女病人需有女医护人员的陪同。 放置和取出 检查步骤 阴道视诊 有无畸形：阴道隔、双阴道等 有无新生物,溃疡，囊肿等 阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规 检查步骤 宫颈视诊 大小，颜色，外口形状 有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉等 宫颈管内有无出血或分泌物 检查步骤 双合诊： 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。 视频 健康感知与健康管理　 营养与代谢　 价值与信念　 性与生殖　 排　　　　泄 睡眠与休息 认知与感知 自我概念 压力与压力应对　 角色与关系 活动与运动 　病　人　 *