第四章 医疗保障制度及管理.ppt

“英国牙医”的故事 64岁的瓦莱丽·哈尔斯沃思是英国的一名清洁工，患有严重的齿龈疾病，掏不出钱找私人牙医看病，只能指望英国的国民医疗服务机构，但英国的牙医“奇缺”，预约的人经常几年之后才能看上病。瓦莱丽“一咬牙、一跺脚”，用一把老虎钳给自己拔了7颗牙。然后，瓦莱丽气急败坏地找到布莱尔首相讨说法，布莱尔首相无可奈何地对瓦莱丽说：“我对此表示很遗憾，但英国牙医十分缺乏，我不可能马上制造出很多牙医。” 公民纳税 资金再 分配 医疗保险 管理机构 医疗机构 模式图： 政府 财政拨款 签订购买合同 为覆盖人群提供免费或低价格的医疗服务 计划配制 本国全体国民 社会健康保障制度 包括：社会统筹型，社会统筹与个人账户结合型 由国家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。其筹资方式大多依据法律或行政规章规定，由雇主和雇员交纳一定数额或一定比例的医疗保险费。 以德国的社会健康 保障制度为代表， 日本、法国、巴西、 韩国，奥地利等。 社会健康保障制度特点 基金筹集得到法律保证； 资金管理以 “以支定收、以收定付，收支平衡”，实行现收现付； 可以直接提供免费服务也可以病人垫付再由保险机构报销； 医患双方缺乏费用意识，难以控制。 医疗保险机构 模式图： 个人和企业缴纳医疗保险费 政府财政资金 医疗机构 被保险人利用医疗服务后先行付费 为被保险人提供免费或部分免费的服务 资金补偿 部分免费提供基本门诊服务、大多数病种住院服务、基本药品服务 强制参加 商业健康保障制度 由商业保险公司把疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病风险程度与缴费多少挂钩。商业保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。 代表国：美国。 商业健康保障制度的主要特征 社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。 由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，各自履行权利与义务。 不公平性严重，费用增长过快。 商业 医疗保险机构 模式图： 个人和企业缴纳医疗保险费 医疗机构 被保险人利用医疗服务后先行付费 为被保险人提供免费或部分免费的服务 资金补偿 以满足消费者不同层次医疗服务需求而设定的多种多样的服务项目 自愿参加 储蓄健康保障制度 按收入的一定比例，强制性要求雇主或雇员共同进行医疗基金的存储（称为 “公积金” ），逐步积累。用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保障制度。 代表国：新加坡。 储蓄健康保障制度特点 强调个人责任 避免过度利用卫生服务 有效解决医疗费用的代际转移问题 公平性差 社会互助共济、共同分担风险的实现程度低 个人（家庭）医疗保险金账户 模式图： 每一个有工作的人 医疗机构 服务 政府适当补贴 支付费用 一定比例工资强制储蓄 主要医疗保障制度模式的比较 国家保障型 社会保障型 商业保险型 储蓄保障型 筹资方式 依法纳税 法定参保缴费 自由选购 强制储蓄 运营机制 财政二次分配 横向统筹 现收现付 纵向积累自保为主 办医模式 国立为主预算拨款 公私并立合同结算 私立为主合同结算 公私并立合同结算 服务费用 免费服务 约定价格费用共付 市场定价费用共付 约定价格自付为主 第四章 医疗保障制度及管理 教学要求 掌握医疗保障制度的概念、分类 熟悉我国医疗保障制度的现状 了解部分国家医疗保障制度的模式 案例讨论：头疼的患者欠费 据卫生部统计,2007年,全国公立医院年内病人欠费总额为49亿元,欠费率为1.3%,累计病人欠费为196亿元。 “患者欠费，医生埋单” 患者夫妇在医院吃住4年，欠费14万 新闻连接： “没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实写照。 国家大计，民生为重。医疗问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的切身利益。 一、基本概念 社会保障：国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社会获得现金或实物帮助的制度。 第一节 医疗保障制度概述 医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。 包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。 社会保障制度 养老 失业 医疗 工伤 生育 社会医疗保险 商业 健康 保险 补充医疗保险 基本 医疗保险 农村 合作医疗 公务员 医疗补助 医疗救助 特殊人群 医疗保障 计划 社会医疗保险：是社会保险的重要组成部分，它一般由政府部门承办，由政府以经济、行政、法律手段强制实施和组织管理。 商业医疗保险：是一种以