口腔医学考研复试必备.docVIP

第一部分　病历采集与病例分析 第一单元 病历采集 口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。 一、问诊的方法、主诉及病史采集 (一)问诊的方法 　　问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。 1．问诊的内容 主要包括：①一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等)；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。 2．问诊的方法及注意事项 (1)问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。 (2)要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语。 (3)问诊过程中要善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，切忌暗示或诱导，以保证病史的真实性。 　　(4)问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 　　(5)问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。 　　(6)问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。 (二)主诉及病史采集 1．主诉 为患