内、外科静脉血栓抗凝的治疗策略.ppt

病 例 报 告 病检报告 7月14日胸部CT 左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全 7月23日胸部CT 血栓形成风险较高的急性住院患者 MEDENOX研究患者的入院原因 MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％ 依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势 那屈肝素 Mahe Study 研究设计 入组标准 年龄40岁 住院至少24h 内科卧床患者，n=2474 治疗组 那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd 安慰剂对照 疗程最长21天 Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率 肺栓塞治疗中低分子肝素的应用 2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐 确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A） 低分子肝素皮下注射 静注或皮下注射普通肝素（同时监测） …… 荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于UFH 依诺肝素不增加大出血和死亡的风险 那屈肝素 伽利略研究 (Galilei研究) 研究设计 多中心，开放标签研究 入组患者：急性症状性VTE患者（N=720） 随机分组： 皮下注射UFH（根据APTT调节剂量） 皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量） 两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月 终点 疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡 安全性终点：肝素治疗期间的大出血 Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似 3个月时的死亡率在两组均为3.3％ 好的低分子肝素的特征是什么？ 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 ——临床信心来自于循证证据 p=0.89 p=0.13 N=2474 是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？ Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 5.8% 4.3% 2.0% UFH组 (n=754) RR,0.69; 95%CI, 0.43-1.10 3.3% 死亡率 (3 months) RR,0.74; 95%CI, 0.43-1.25 2.9% 小出血 (3 months) 2.2% 大出血 (10 days) 依诺肝素组 (n=749) Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析 Arch Intern Med 2004; 164: 1077-1083 依诺肝素延长预防实现进一步获益 ------EXCLAIM研究 EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05） Ann Intern Med.2010;153:8-18 依诺肝素（n=2485） 安慰剂（n=2510） 新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨 Cohen et al, 2011 ACC presentation 内科住院患者PE预防策略的权威推荐 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为6～14天 对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防 2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2012 ACCP 9th CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8 骨科大手术患者PE预防策略的形成 外科患者VTE预防策略的形成 内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效 一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险 Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6. ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略 危险分层 适宜的预防策略 极低危（VTE发生率0.5%） 不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防； 尽早、积极地活动 低危（VTE发生率0.5-1.5%） IPC(2C) 中危（VTE发生率1.5-3%） LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C) 高危（VTE发生率3-6%） LMWH