男性不育的外科的治疗.ppt

男性不育的外科治疗 曙光男科医院 袁建华 睾丸功能不全 隐睾症 睾丸炎或睾丸扭转 化疗和放疗损伤 遗传性疾病(Klinefelter综合征，Y染色体缺失等) 内分泌疾病 Kallmann综合征，Leydig细胞肿瘤，脑垂体疾病等 生殖道梗阻 输精管缺如（先天性，囊性纤维病CF） 前列腺囊肿 附睾或精囊梗阻（inf. or surg.） 精索静脉曲张 其他原因 性生活问题，特发性不育 只有少数男性不育患者可以通过外科手术进行治疗！ 精索静脉曲张 7％～14％的梗阻性无精症患者 精索静脉曲张 可见于15%的正常男性 可见于40%的原发性不育患者 双侧 可见于80%的继发性不育患者 肾源性毒性物质返流 阴囊局部温度升高 静脉压升高导致灌注不足,使睾丸萎缩 精索静脉曲张示意图 精索静脉曲张示意图 精索静脉曲张手术适应症 不育 临床型精索静脉曲张(精囊类似蠕虫袋) 亚临床型精索静脉曲张 阴囊疼痛不适 精索静脉曲张的术式选择 高位结扎 经腹膜后途径，2%失败率 经腹股沟结扎 安全、简便，失败率高达21％ 经皮血管栓塞 费钱、费时，失败率12％ 腹腔镜下结扎 有技术要求，失败率2％（高位结扎） 显微外科精索静脉结扎 多选择腹股沟切口或腹股沟下切口.可以准确辨认和保留睾丸动脉、提睾肌动脉以及淋巴管，准确辨认和结扎所有的精索内静脉和引带静脉 显微外科精索静脉结扎 显微外科精索静脉结扎 各种治疗方法的并发症和复发率 生殖道梗阻 在手术治疗生殖道梗阻前，应先评价其配偶是否存在导致不孕的病因！ 前列腺水平的生殖道梗阻 射精管受压或梗阻 炎症、先天性苗勒氏管囊肿等 因精液量减少而怀疑有梗阻 前列腺水平常见的囊性病变 一、射精管囊肿 经尿道射精管切开术 经尿道电切镜下切开 25％的患者将获得良好效果 术前正确诊断很重要 副作用： 精囊内尿液返流 经尿道射精管切开术 约1/2～3/4的病人术中即可看到有精液自射精管开口喷出 25%的患者术后成功使配偶受孕 分 类 扩张型 多见于小儿 90％伴有尿道下裂或两性畸形 囊腔与后尿道相通 囊肿型 多见于成年男性 有正常外生殖器 囊腔不与后尿道相通 治 疗 小的囊肿，无症状者，无需治疗；如继发感染，可给予抗炎治疗 较大的囊肿可经耻骨上腹膜外径路作囊肿切除 扩张型应尽可能找到与后尿道相通的连接处并切断，注意避免损伤尿道及括约肌 囊肿型因前壁与膀胱后壁紧密相连，全部切除有一定困难，可作次全切除 内窥镜下经尿道作囊肿去顶、内引流，可有复发 单纯行囊肿抽吸，多有复发 输精管水平梗阻 显微外科输精管-输精管吻合术 显微外科输精管-附睾吻合术 输精管结扎术后要求再通 美国：每年施行输精管结扎术500,000例 其中约2％～6％的将会要求再通 输精管梗阻 主要是医源性损伤（如腹股沟斜疝修补术） 三层缝合技术 粘膜对粘膜精确对合 无缝隙吻合 无张力吻合 保持良好血运 粘膜和肌层断面健康新鲜 熟练的无创吻合技术 术后处理 穿紧身裤2周 3周内禁止性交或重体力工作 术后6、12、24、36和52周时分别行一次精液分析 如果术后6个月未发现精子，需怀疑吻合口或附睾阻塞 术后一年内精子数量会逐渐增加 显微外科输精管吻合术的优点 再通率高（90%） 再通后受孕率高（60%） 自然受孕 效价比好 女性配偶无需应用激素 即使采用辅助生殖，所用精液也是新鲜的 再通术后受孕率与配偶年龄的关系 显微外科输精管-附睾吻合术的手术术式 输精管－附睾端端吻合 输精管－附睾端侧吻合 三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合术 横向两针套叠输精管附睾端侧吻合术 纵向两针套叠输精管附睾端侧吻合术 输精管－附睾端端吻合 输精管－附睾端侧吻合 1980 年Wagenknecht等尝试了显微外科输精管和附睾管的端侧(end- to-side) 吻合技术； 1987 年, Thomas又推广普及了该项端侧吻合技术 Berger于1997年首创三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合术 三角状三针套叠输精管附睾端侧吻合术 横向两针套叠输精管附睾吻合技术 2001年Chan等尝试了纵向两针套叠输精管附睾吻合术 纵向两针套叠输精管附睾吻合术 显微外科输精管-输精管吻合术的手术适应症 两层缝合技术 手术成功的关键 显微外科输精管-附睾吻合术 的手术适应症 先天性、感染性、特发性附睾体尾部梗阻 一部分输精管结扎术后要求再通者 输精管结扎术后行输精管吻合失败者 1978 年, Silber首次应用显微泌尿外科技术行单根附睾管和输精管端端(end-to-end) 吻合 2000年Marmar首创横向两针套叠吻合技术 * UrologyHealth.org Anatomic