乳腺癌外科的治疗进展.ppt

乳腺癌外科治疗的新进展 目的：对乳腺癌外科治疗的历史和现状有一个全面的认识，为病人提供更好的诊治方案。 乳腺癌在全世界范围内是中年女性最常见的恶性肿瘤，发病率为10%～15% 。近年来我国乳腺癌的发病率明显上升，从20世纪90年代初期就已成为女性中的第一位恶性肿瘤。乳腺癌的发病年龄以40～60岁的女性为最多见，但近年来40岁以下的发病率逐渐升高。乳腺位于体表，癌肿容易通过病人自查，以及各种现代检查诊断手段，如红外线扫描、数字X线检查、B超检查和MRI扫描以及细针穿刺活检，使乳腺癌早期发现、早期诊断、早期治疗比其他肿瘤要多。 在治疗上，自20世纪70年代以来，由于医学生物学和分子生物学研究的不断深入，对乳腺癌的认识也有了全新的概念: 乳腺癌不是一种局部疾病，而是一种全身性的疾病，需要以外科手术为主的综合治疗。 1　乳腺癌外科手术历史回顾 19世纪末,Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为,乳腺癌的发展规律是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散,故认为在一定的时间范围内,乳腺癌是一种局部疾病,只要能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就能治愈。Hal sted手术包括整块切除肿瘤在内的全部乳腺、相当数量的乳腺皮肤和周围组织以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。此手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元,被誉为“经典”乳腺癌根治术 。 1918年Stibbe通过尸检首先描述了内乳淋巴结的分布。20世纪40年代末,人们认识到除腋窝淋巴结外,内乳淋巴结同样是乳腺癌转移的第一站,加上麻醉及胸外科技术的发展,Margottin(1949)和Urban(1951)分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的内乳淋巴结扩大根治术。此后大量的前瞻性临床试验和多中心研究逐渐显示,乳腺癌的扩大根治术与经典乳腺癌根治术疗效无统计学差异, 且术后并发症多,故逐渐被摒弃。 　随着生物学和免疫学的深入,Fisher首先提出:乳腺癌是一种全身性的疾病,区域淋巴结虽具有重要的生物免疫功能,但不是癌细胞滤过的有效屏障,血液播散更具有重要意义.1948年Patey就报道保留胸大肌、切除其筋膜的改良根治术,由于病例较少,未引起重视;1963年Auchincloss又报道保留胸大、小肌的另一种改良根治术 。 国际协作的前瞻性临床随机试验对比改良根治术与经典根治术的疗效,随访10～15年,两组差异无统计学意义,但改良根治术的形体及上肢功能均较根治术好。美国外科医师协会调查统计显示,1950年Halsted手术占全美乳腺癌手术的75%,1970年占到60%,1972年48%,1977年降至21%,1982年仅占3%;与此同时改良根治术由1950年的5%上升到1972年的28%,到1981年上升至72%。 然而乳腺癌的“缩小”手术并没有就此停留在改良根治术上,而是出现了各种保留乳房的的手术方式,统称保乳手术。包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫。全世界几项有代表性的研究,如美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABPB 06计划、欧洲癌症研究与治疗组织EORTCS试验10810计划均证实了保乳手术的可能性及术后放疗的必要性。 前哨淋巴结活检术 1977年Cabanas将最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结定义为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量。 前哨淋巴结活检术 1977年Cabanas将最先接受肿瘤原发病灶淋巴液引流的淋巴结定义为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。乳腺癌前哨淋巴结活检术是研究的热门课题，近年来发展很快。它在保证治疗效果的同时并不影响临床病理分期，减少不必要的损伤，更进一步提高了生活质量。 乳腺淋巴引流至腋窝首先到达的第一个淋巴结即为前哨淋巴结。如果乳腺癌向该处转移，则癌细胞会被这一防卫屏障暂时阻挡住，其后才会继续向下转移，如前哨淋巴结未见癌细胞侵犯，则说明尚无癌细胞达到腋窝区，其后面的淋巴结也不会有癌细胞侵入，因此可不做腋窝淋巴结清扫。 前哨淋巴结的意义：哨兵淋巴结（sentinel lymph node，SLN）指乳癌手术时在癌块周围注射染料或同位素胶体（99锝标记人血清白蛋白），然后解剖腋窝检查有无染色的淋巴结或用同位素探测仪探测有无放射性。若在腋窝发现有染色或带放射性的淋巴结，则称为SLN，然后根据SLN的活检结果，判断有无