神经外科围术期容量的治疗.ppt

神经外科围术期容量治疗 汕头大学医学院第一附属医院 程明华 血脑屏障(BBB) 毛细血管内皮细胞之间呈缝隙状连接，分子经内皮细胞间缝隙到血管外空间 内皮细胞呈无缝连接，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞 脑（外周）血管内外水分布影响因素 颅内压 闭合的颅腔，恒定的容量 各容量经自身调节维持颅内压稳定 超过生理调节限度，将产生颅内高压 脑灌注 其它器官灌注= “脑灌注”自动调节机制 MAP=50～150mmHg，通过调节CVR使CBF维持稳定，MAP超出界限时，CBF直接受血压影响 缺血、缺氧、CO2蓄积，脑肿瘤、创伤及某些麻醉药，可影响自动调节，使血压对CBF的影响增加 容量治疗目标 非神经外科 保证有效器官灌注和氧合 神经外科 保证有效脑灌注和氧合 保持颅内压的正常 “限制性”输液策略 根据Starling定律： 输入等渗液体过多，血管内静水压↑、渗透压↓，水溢出血管外，导致脑水肿 “限制性输液”是(20年前？)“标准的颅脑外伤液体疗法” “限制性”输液策略 围术期联合使用控制性降压和限制性输液，术中尽量降低颅内压，结果患者术毕清醒快、气管拔管早 王金枝等. 实用医技杂志 2007，6(6):366 限制性输液，特别是限制晶体液输入，液体进入第三间隙减少，可降低脑组织受损概率 Roger A. 美国最新临床医学问答一麻醉学 2002 703 “限制性”输液策略 Meyer：神经外科危重患者应限制输液量至生理需要量的2/3，以防止ICP↑ Shenkin：脑瘤术后应限制每日输液量至1055 ml，以避免术后水储留 “积极性”输液策略 术前使用利尿剂, 颅内高压引起呕吐及术中出血均可导致低血容量，应增加输液量以维持血容量和血浆渗透压 过分限制液体量可导致低血压，低CPP，使颅内高压患者死亡率大幅增加 “积极性”输液策略 保持“干”的大脑将以低血压及低灌注为代价！低血压是继发脑损伤的主要危险因素，脑缺血是颅脑外伤致残致死的重要原因 Stubbe HD. Crit Care Med, 2006,34(10): 2651 动物实验也证明，完全限制水摄入72h后，犬的体重将减轻8%，然而脑组织水含量仅仅降低1%。为了减轻脑水肿而严格限制输液量显然是达不到目的的 Jelsma LF. J Neurosurg, 1967, 26(1): 35 “积极性”输液策略 犬输入羟乙基淀粉+晶体液造成高血容量状态并不会影响颅内压和脑氧合 Muen CH. Crit Care Med, 2007, 35(8): 1844 高血容量在风险和益处并存时往往利大于弊 Ogawa Y. Anesth Analg, 2007, 105(5): 1389 “干湿之争”的结论？ “干”，影响到血液动力学稳定和正常脑灌注时，肯定会加重脑损伤，适当补液是必要的 “湿”，尤其是输入低渗液或过多晶体液会加重脑水肿，应避免 应酌情寻求“干湿”平衡。 晶胶选择主要考虑因素 对血浆渗透压的影响 扩容效能 副作用 血浆渗透压影响是最主要的考虑因素之一 大量输注等渗晶体液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 加重脑水肿或使ICP升高 胶体的优势 赞成选择胶体的观点 COP吸收水进入血管内，能维持有效循环量 血脑屏障破坏时，胶体也能较长时间保留在血管内维持COP，直到血脑屏障完全破坏(大脑极度缺血或梗死) Drummond JC,et al. Anesthesia，1998;88(4):993 方法：颅脑损伤鼠，放血16ml，等量液体输入:①NS;②0.5%NaCl;③全血;④Hetastarch。伤后4.5小时观察 结果：COP在胶体组（③④）明显高于盐水组（①②）；脑组织比重则是盐水组明显低于胶体组 结论：血浆胶体渗透压降低可导致脑水肿加重 右旋糖酐 使未损伤脑组织水分↑、颅内压↑ 右旋糖酐渗漏至损伤脑组织细胞间液，加重脑水肿 除用于脑梗改善微循环，扩容则有害无益 琥珀酰明胶 含Na+154mmol/L、Cl-120mmol/L、渗透压274 mOsm/L 维持血浆渗透压（胶体+晶体） 迅速恢复有效循环血量 不影响凝血功能 可耐受大剂量输入 神经外科容量治疗的相关研究报道较少 羟乙基淀粉130/0.4 含Na+154mmol/L、Cl-154mmol/L、渗透压308mOsm/L 明显改善组织微循环 Hoffmann JN. Anesthesiology,2002, 97(2): 460 输注即刻减少跨毛细血管壁液体转移 Tian