外科营养支持的治疗.ppt

外科营养支持治疗 补液原则 先盐后糖，先晶后胶， （用晶体补充第三间隙丢失） 先快后慢，先浓后淡， 见尿补钾，尿量在＞30ml/h。 量出为入，缺啥补啥。 （生理量+当日损失量+部分累积损失量） 围手术期应适当限制液体量的输入(应激后水钠储留) 水  生理量40ml/kg/d 一般术后需量60-80ml/kg/d 正常人一般每日排出水分2000～2500ml。　 1.皮肤蒸发出汗约500ml； 　 2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；　　以上两项合称非显性失水　　3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；　　4.尿1000-1500 ml； 外科病人额外丢失量 ①消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等； ②发热、出汗等， 体温 每上升一度 多丢失约300ml水 ③内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔 的渗出等，一般补给平衡盐水。 蛋白质/氨基酸 正常机体蛋白质需要量： 　0.8 ～ 1.0g/kg/d 应激、创伤情况下需要量： 　1.2 ～ 1.5g/kg/d 氮源需要量 0.15~0.2 g/kg/d 蛋白质正常合成的前提： 　充足的热量、足量氨基酸。 糖类 葡萄糖：体内主要的供能物质（供能为每天所需能量50%以上），1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。 故外科术后第一天糖补给可以只给予半量，之后给全量。 脂肪 供能，提供必需脂肪酸。 1克相当于产生9Kcal热量。 供给量约1g-2g/kg/d 减少高渗综合征和静脉炎的发生 有利于脂溶性维生素吸收 单位产热量高，较少耗氧量 电解质 钾、钠、氯、钙、镁、磷 钾和磷与营养代谢密切 蛋白质合成：1克氮需3mmol钾 葡萄糖进入细胞内将K+带入细胞，每合成1克分子糖原需钾0.15mmol 代谢1000kcal热量需要50mmol钾和20mmol磷。 钠和钾 生理需要量氯化钠4～5g 生理需要量氯化钾3～4g 钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排； 钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。 术后患者除了补充生理量，还需要补充损失量。 术后多有低钾（丢失+糖代谢消耗），轻度缺钾时,全天补钾量为6 ～ 8g。 特殊营养素 谷氨酰胺 glutamine, Glu（0.35g/(kg.d） 为小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞提供主要能源。 为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 缺乏可致：小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退，细菌位移、脂肪肝等。 ω-3脂肪酸（0.15g/（kg.d） 影响细胞膜的完整性、稳定性，减少炎性因子产生和释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善机体免疫。 营养支持观念 以往考虑危重患者应激初期存在严重代谢紊乱，机体耐受性差，摄入过高的能量和营养底物不仅不能起到有效的营养作用，相反会导致代谢并发症，影响预后，故低氮、低热量成为数十年来的主流观点。 但近年研究表明，热量缺乏或不足同样可造成患者不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，影响预后。故指南推荐能量摄入应尽可能接近机体能量消耗值，推荐非肥胖者摄入量为20-25Kcal/kg.d。 热量计算 公式法 男：BEE=66.47+13.75*Weight+5.0033*Height-6.755*Age 女：BEE=65.51+9.563*Weight+1.85*Height-4.676*Age*BBE：基础能量消耗 校正因素： +12%/℃; +10-30%（大手术）； +10-30%(感染); +20%（呼吸窘迫）。 体重法：BBE=25~30Kcal/kg d×W 危急患者急性应激期热量目标20-25 kcal/kg 应激与代谢稳定时，能量适当增加为25-30kcal/kg 无应激状态男性的基础能量消耗值为1kcal/kg/h 根据体脂异常状况，肥胖降低热量，严重营养不良增加热量。 注：大多患者实际耗能常低于计算值 能量代谢 正常人糖原、蛋白质、脂肪机体热量来源正常比例 糖原50%-70% 脂肪30%-50% 蛋白质10%-20% 注： 术后病人一般蛋白质和氨基酸不计算能量，故仅糖和脂肪供能，糖类供能应不少于50%。可以50%：50%或者60%：40%。 关于氮量 氮平衡试验： 出氮量：测定每天尿中尿素氮量 + 常数4克 入氮量：静脉输入氨基酸液的含氮量 氮、蛋白质、氨基酸换算 1克 氮＝6.