病毒性肝炎规范治疗.ppt

病毒性肝炎类型 HCV 感染：全球性流行 慢性肝炎治疗原则（指南） 抗病毒治疗 干扰素 普通干扰素α 长效干扰素（聚乙二醇化干扰素α-2a/2b） 核苷（酸）类 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦 慢性肝炎治疗原则（指南） 抗炎、抗氧化、保肝治疗 甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 抗纤维化治疗 有研究表明，经IFN-?或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 有多个抗肝纤维化中药方剂有一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以明确其疗效 干扰素抗病毒疗效的预测因素 可取得较好疗效的因素： (1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA 2?108 拷贝／ml；（ 4?107 IU/mL） (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者； （9）HBV基因A型； （10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型， 是预测疗效的重要因素。 干扰素的不良反应及其处理 1．流感样症候群 表现 在睡前注射IFN-?，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药 2．一过性外周血细胞减少 如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和（或）血小板 50×109/L，应降低IFN-α剂量；如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和（或）血小板 30×109/L，则应停药 3．精神异常 表现 对症状重者，应及时停用IFN-?，必要时神经精神科诊治 4．自身免疫性疾病 5．其他少见的不良反应 肾脏损害 、心血管并发症 、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。 病毒不完全抑制导致耐药病毒成为优势株 丙型肝炎的治疗 干扰素+利巴维林 特点 用药时机和时间 不良反应 疗效与基因型 检测及评价 如何坚持长期用药 四、治疗 移植肝再感染的防治 HBV再感染：术前抗病毒，术中术后乙肝免疫球蛋白及抗病毒 HCV再感染：预防难，复发几率高，重新干扰素+利巴韦林治疗 1.4006研究证实核苷类药物治疗能降低HCC的发生。 2. 3年结果显示诊断为HCC的比例，安慰剂组为10％，拉米夫定组仅为5％。 药物、活性氧自由基等因素作用于肝细胞，使肝细胞受损，局部产生炎症。炎症发生时，磷脂酶活性升高，产生大量的廿碳烷酸类物质，如前列腺素、血栓素A2、白三烯以及及血小板活化因子等促炎细胞因子。这些活性物质通过各自的作用途径，继续诱导生成更多的炎性因子，形成级联瀑布效应，促进炎症的发展，最终导致细胞的大量坏死。 前列腺素引起炎症反应、发热和疼痛； 血栓素A可促进TNFα和IL-1β的合成； 白三烯B4能够增加单核细胞、巨噬细胞生成IL-1、IL-2、IFNγ的能力； 溶血磷脂LPC可以诱导产生TNFα等多种促炎性细胞因子，巨噬细胞炎性蛋白lα（MIP-1α）和单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）； 活性氧化物和一氧化氮导致细胞中毒，死亡。 * * LAM随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%）； ADV对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，耐药率分别为0%、1.6%、3.1%，对HBeAg阴性患者治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29% 日本一项研究显示，用0.01mg、0.1mg或0.5mg恩替卡韦治疗24周后的167名患者，继续服用0.5mg，治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3％，其中一开始就服用0.5mg患者的3年累积耐药率为1.7%。 LdT在HBeAg阳性患者治疗52周时，耐药发生率为5.0% TDF至今未发现耐药变异， 在两项Ⅲ期临床试验中，观察到7例患者在96周治疗期间有病毒学突破，但在这些患者中未检测到耐替诺福韦HBV变异。应当强调的是17例在72周有血清HBV DNA持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗，因此，对替诺福韦单一治疗72周后的耐药性的数据不能从这两个关键的试验中确定。 * * * Slide *. Projection of Lifetime Outcomes in HCV Infecti