护理体检(Nursing physical examination).ppt

第二章 健康资料与护理诊断 第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。 一、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。 ㈠直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。 二、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。 ㈠主观资料： 是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。 ㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。 ㈢现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。 ㈣既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。 一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括： ㈠一般项目： ㈡主诉 ：其特点： ①简明扼要，一般<21个字。 ②症状应按先后顺序排列。 ③不能用医生的诊断用语。 ㈢现病史：包括： 1、起病情况： ⑴起病时间： ⑵病因与诱因： ⑶发病缓急： 2、主要症状的特点： 3、病情的发展与演变： 4、伴随症状： 5、诊治经过： 6、病后一般情况： ㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。 ㈤个人史：包括 1、社会经历： 2、习惯与嗜好： 3、劳动、职业与毒物接触史； 4、有无不洁性交史及吸毒史； 5、重大精神创伤史。 ㈦月经史 ：记录格式 行经期(天) 初潮 ———（LMP）末次月经时间(闭经年龄) 月经周期(天) ㈧生育史： ㈨家族史： （十）心理社会资料： 1、心理状态： 2、家庭情况： 3、社会关系： 二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾 1、健康感知—健康管理型态： 2、营养—代谢型态： 3、排泄型态： 4、活动—运动型态： 5、睡眠—休息型态： 6、认知—感知型态： 7、自我感知—自我概念型态： 8、角色—关系型态： 9、性—生殖型态： 10、应对—应激耐受型态： 11、价值—信念型态： ［思考题］ 1、健康是评估有哪些内容。 2、解释主诉，如何收集现病史？ 3、选择题：选择一个最佳答案 ⑴属于既往史内容的是（ ） A、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜好 D、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治情况 ⑵下列不属于健康史的是（ ） A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史 D、心理社会资料 E、身体评估 ［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。 2、熟悉常用的护理诊断。 [教学内容] 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护理程序的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实施、评价的基础。 一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。 ㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。 2、定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。 3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次要依据。 4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四种： ⑴病理生理学因素： ⑵心理因素： ⑶治疗因素： ⑷情境因素： ㈡有危险的护理诊断 如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压