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普通外科 2013年 目 录 第一章 甲状腺疾病 1 第一节 甲状舌管囊肿 1 第二节 结节性甲状腺肿 4 第三节 甲状腺功能亢进症 9 第四节 甲状腺腺瘤 13 第五节 甲状腺癌 17 第六节 甲状旁腺功能亢进症 21 第二章 乳腺疾病 24 第一节 急性乳腺炎和乳房脓肿 24 第二节 乳腺增生症 27 第三节 乳腺纤维腺瘤 30 第四节 乳腺导管内乳头状瘤 33 第五节 乳腺叶状囊肉瘤 36 第六节 乳腺癌 39 第三章 胃、十二指肠疾病 44 第一节 胃、十二指肠溃疡 44 第二节 胃癌 48 第四章 肠疾病 53 第一节 肠梗阻 53 第二节 急性阑尾炎 58  第一甲状腺疾病【概念】 甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿，囊肿内常有上皮分泌物聚积。囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染，也可破溃形成甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿是颈部最常见的先天性畸形之一。本病也可发生癌变。【病史采集】 1男性居多，好发于儿童和青少年，50%发生于20岁之前。2多为颈前正中肿物，呈圆形，生长缓慢。可伴有颈部胀痛、吞咽不适、咽部异物感。3并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。严重者伴发热、疲乏等全身症状。【体格检查】1囊性肿块多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带，自囊肿连向舌骨。3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】1术前常规检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。2形成瘘管者，可行瘘管碘油造影，以明确瘘管的方向与深度。3可行B超、甲状腺放射性核素扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。4穿刺可抽出透明、微混浊的黄色液体。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核：位置表浅，多为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。2异位甲状腺：异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质软，界清。75%的异位甲状腺为唯一有功能甲状腺组织，错误切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。甲状腺放射性核素扫描等检查是最有效的鉴别方法。3椎体叶甲状腺瘤：随吞咽活动但不随伸舌运动而上下移动。甲状腺放射性核素扫描可鉴别。4其他颈部肿物：皮样囊肿、皮脂腺囊肿、腮裂囊肿与瘘管、脂肪瘤、囊状水瘤、畸胎瘤、甲状旁腺囊肿，多可根据肿物所在部位和性状作出鉴别。【治疗原则】1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织，以免术后复发。2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2好转：囊肿未切除或未全部切除，但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3未愈：囊肿未切除、症状无改善。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）安排化验检查（住院医师）：血、尿常规，血生化，血型，心电图，胸片。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（护士）。（2）对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除（住院医师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医师）：对术前检查结果影响手术者出此临床路径，安排专科会诊排除手术禁忌后，再进入本临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜12时以后禁食水（护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师（住院医师）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师（高年资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（护士），陪送患者进入手术室（护士或实习医师）。（2）手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可进普通饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）