护理记录单填写说明课件.pptVIP

护理病历书写中存在的问题 1、评估不完整、不准确，与实际病情不符（1）昏迷病人，入院方式为“步行”；（2）浅昏迷病人，嘱病人多饮水；（3）腹泻病人，大便评估正常； 2、记录不全 病情观察记录不全，如病情变化时无记录 健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。 出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。 护理病历书写中存在的问题 3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点。 4、书写不规范 （1）字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念不清楚。 （2）少记漏记。 （3）修改格式不对。 护理病历书写中存在的问题 5、易引起法律纠纷的记录 （1）非抢救记录随意添加、补记。 （2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症状、体征及时间记录不一致。 （3）老师未贯签或贯签不正确。 护理病历书写中存在的问题 6、护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然后签名。 7、添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并签名。如200 王敏 护理病历书写中存在的问题 30 pm 护理记录应与护理计划相符；（时间、内容） 心电监护、用氧与医嘱时间应相符。 护理病历书写中存在的问题 凡改变饮食要求、特殊用